INGENIERO
CIRCUITO MÉDICOS No. 77, CIUDAD SATÉLITE, NAUCALPAN, EDO. MEX. CP. 53100.
SOLICITUD DE AFILIACIÓN
(FO-AF-01)
Ciudad Satélite, NaucalpanEstado de México a ____ de ___________ de 20_____.
MIEMBRE DESDE
TIPO DE MOVIMIENTO:
NUEVO INGRESO
CAMBIO PROPIETARIO
REINGRESO
RENOVACIÓN
(
(
(
(
2012
2013
2014
2015
)
)
)) -------------------------
No. ECONÓMICO: _________________.
DATOS DEL SOLICITANTE:
PROPIETARIO (
)
RENOVACIÓN
( )
2017
( )
2018
( )
2019 ( )
2020
2016 ( )
( )
( )
( )
( )
20___ ( )
ARRENDATARIO (
)
NOMBRE DEL SOLICITANTE:___________________________________________________________________.
DOMICILIO DEL SOLICITANTE: __________________________________________________________________.
TELÉFONO: (
) ____________________. E-MAIL:_______________________________________________
EN CASO DE ARRENDATARIOS:
NOMBRE DEL PROPIETARIO: ___________________________________________________________________.
DIRECCIÓN:__________________________________________________________________________________.
TELÉFONO: _________________________. E-MAIL: _________________________________________________.
DATOS DEL INMUEBLE:
EXPEDIENTE DEL
CALLE:_______________________________________________________
NÚMERO: ___________________ INTERIOR: ________________
CIRCUITO: ______________________ DISTRITO: ______________
DATOS REGISTRALES:
TIPO DEAFILIACIÓN:
INMUEBLE
DTO CTO Calle No. Int.
MANZANA________ LOTE ________ No. OFICIAL _________
LIBRO: ______________ VOLUMEN: ________________.
CASAHABITACIÓN (
)
COMERCIO (
)1 TERRENO (
)2
DATOS DEL COMERCIO: 1
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: ____________________________________________________________________.
DOMICILIO FISCAL:...
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