Ingeniero

Requisitos para Candidatos a Donación
1. Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs., la cena del día anterior NO debe incluir grasas,
carnes ni lácteos (leche, huevo, etc.)
2. Tener un peso mínimo de 50 kgs.
3. Tener una edad de entre 18 y 65 años.
4. No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. Antes de la donación.
5. No acudir desvelado.
6. No presentar ningún síntoma de enfermedad (catarro,tos, diarrea)
7. No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes.
8. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año.
9. En mujeres, acudir SIN estar embarazadas, lactando o menstruando.
10. Traer credencial de elector o identificación oficial.
Horario: _______________________________________________________________
Dirección:_____________________________________________________________
*Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa.

Historia Clínica para Selección del Disponente
No. Disponente:
Fecha Historia
Nombre Género
Fem.
Masc.
Edad Fecha de Nacimiento Edo. Civil
Dirección:
C.P. Teléfono
Escolaridad:
Prof. Med. Sup. Sec. Prim. Lee/escribe Analfabeta
Ocupación
Paciente Parentesco
Tipo deDonación Institución de Procedencia No. de Identificación
(01) DONACIONES PREVIAS
1.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________
1.02 F.U.D.: ___________________________________________________________________
1.03 No. de donaciones al año: ____________________________________________________
(02) INDICADORES GEOGRAFICOS
2.01 Originario de:______________________________________________________________
2.02 Residencia Actual: __________________________________________________________
2.03 Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________
2.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________
2.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________
2.06Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________
(03) ANTECEDENTES
3.01 Contacto con enfermos de hepatitis:
3.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB?
3.03 ¿A su pareja?
SI
SI
SI
NO
NO
NO
¿Cuándo?
¿Cuándo?
¿Cuándo?
_____________________
_____________________
_____________________
(04) ANTECEDENTES PERSONALES
4.01 Alcoholismo
4.02Toxicomanías
4.03 Etretinato
4.04 Tx. Dental reciente
4.05 Qx. Mayor reciente
4.06 Qx. Menor reciente
4.07 Alergias
4.08 Inmunizaciones
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Especificar
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_______________________________________
_______________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________
_______________________________________
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(05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS
5.01 Cardiopatías
5.02 Enf. Renales
5.03 Coagulopatías
5.04 Cáncer
5.05 Neoplasia Hemaológica
5.06 Anemia
5.07 Infecciones Bacteriológicas
5.08 Chagas
5.09 Lepra
5.10 Paludismo
5.11 Brucelosis
SI
SI
SI
SI
SISI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Especificar
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
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___________________
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5.12 Diabetes
5.13 Hipertensión arterial
5.14 Tuberculosis
5.15 Epilepsia
5.16Lipotimias frecuentes
5.17 Hepatitis
5.18 Ictericia / acolia / coliuria
5.19 Trans. Ment. / Sx. Demencial
5.20 Toxoplasmosis
5.21 Transplante
5.22 Otras
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Especificar
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