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Seguridad del paciente:

conceptos y análisis de eventos adversos
n Sergio Luengas Amaya
MD. Asesor senior, Centro de Gestión Hospitalaria

como en el caso de la muerte de una persona o de una incapacidad permanente mayor (daño cerebral, pérdida de un órgano o de una función corporal). Por supuesto, este tipo de daño es el más temido y, generalmente, el más fácil de identificar.Sin embargo, existe otro tipo de daño que es preciso contemplar cuando se analiza una situación clínica para enmarcarla como evento adverso. De menor gravedad que el anterior es el daño no permanente. La temporalidad de un daño o lesión, o la ausencia de secuelas, no descarta la presencia de un evento adverso. Las infecciones asociadas a la atención en salud (infecciones intrahospitalarias oasociadas a procedimientos) son un ejemplo de esto. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su documento sobre prevención vigilancia y control de las infecciones intrahospitalarias, las define como: Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otroestablecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. Es decir, por definición es un evento adverso. No obstante, el mayor número de infecciones seresuelve satisfactoriamente sin dejar secuelas y, con frecuencia, su efecto en el paciente no supera una incomodidad menor: las flebitis asociadas a catéteres se controlan, en su gran mayoría, con medios físicos; la sobredosificación de medicamentos no llega, por lo general, a generar daños funcionales; la mayor parte de los sangrados quirúrgicos se resuelven, a lo sumo, con transfusiones, y enocasiones el paciente ni se entera. Todos los anteriores son ejemplos de eventos adversos temporales, cuya baja severidad, a menudo, nos lleva a descartarlos como eventos adversos o a no registrarlos como tal. Sin embargo, este tipo de eventos entrañan una gran relevancia por su potencialidad de generar daños más graves y, en consecuencia, su capacidad de alertarnos para

n los últimos días herecordado cuando en cuarto de bachillerato (en mi época) estudiaba álgebra. En el Álgebra de Baldor, libro que tal vez el lector conozca, se estudiaba en cada tema, la teoría general y un ejercicio que la explicaba en la práctica, con el resultado del problema. Yo me sentía satisfecho porque había entendido, hasta que intentaba, por mi cuenta, resolver los ejercicios sobre el mismo tema. Casi tanmatemático como el álgebra misma, me encontraba con tres fenómenos. En primer lugar, me daba cuenta de que en realidad no había entendido a cabalidad el concepto y por eso trataba infructuosamente de resolver muchos de los ejercicios. En segundo lugar, los que lograba resolver siempre me confirmaban el concepto original, sin importar cuánto hubiera peleado con Baldor. Por último, en tercer lugar, elno haber sido sistemático en el análisis siempre era la causa de haber fallado en la solución del problema. Creo que de Baldor se aprende mucho más que álgebra. Por cierto, para mí fue una sorpresa enterarme que Baldor es de origen cubano.

E

centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 48 | Julio de 2009

El déjà vu lo he tenido cuando aplico con las instituciones y con losprofesionales de salud el concepto evento adverso. Una cosa es conocer el concepto y leer los ejercicios de análisis y resolución de eventos adversos —hoy tan abundantes en la literatura sobre el tema—, y otra, enfrentarse a los casos concretos no resueltos aún. Como en álgebra, los ejercicios fáciles son los que ya están resueltos en la literatura, que a veces no ayudan tanto para resolver los...