Ingeniero

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES Ver. 1.0 |
DEPENDENCIA: __________________PARTE DE ACCIDENTE NUM. FECHA: __________________ ACCIDENTE INCIDENTE | CIRCUITO DEL INFORME Pag. 1/4Serviciomédico o botiquínMando directoServicio de Prevención / persona designadaAdministraciónJefe área / sección afectada |
| 1. DATOS DEL TRABAJADOR Apellidos........................................................................ Nombres ................................................ Antigüedad: En la empresa (meses) En el puesto (meses) Edad Tipo de contrato..................................... Ocupación .......................................................... Categoría profesional: ....................................................... |
| 2. DATOS DEL SUCESO Fecha Hora delsuceso Testigos ........................................................................................................................................................... Estaba en su puesto: SÍ NOEra su trabajo habitual: SÍ NOForma en que se produjo: ................................................................................................................................Agente material:.............................................................................................................................................. Parte del agente:..............................................................................................................................................3. DATOS DE LA INVESTIGACIÓNFecha:Personas entrevistadas :................................................................................................................................... Descripción del accidente:4. CAUSAS DEL ACCIDENTE(Descripción literal. Previamente a sucumplimentación estudiar el Análisis Causal que se expone al dorso) Materiales Ambiente y lugar Individuales Organizativas |

PARTE DE ACCIDENTE NÚM. Pag. 2/4 |
ANÁLISIS CAUSAL (Estudiar la posible...