Ingeniero

Informe No____________ Fecha _______________

INFORMACION DE LA EMPRESA
|NOMBRE:|
|DIRECCIÓN: |CIUDAD: |
|TELÉFONO:|FAX: |

INFORMACION DEL INCIDENTADO
|NOMBRE|C.C |
|SEXO M__ F__ |EDAD|
|Dirección Teléfono |
|Ocupación|Experiencia : años ____ meses_____ |
|Antigüedad en el cargo: Años __ ____ meses ________|
|Antigüedad en HOSPIAL LA VICTORIA.: Años _____ meses_______ Ingreso DD MM AA |
|Tipo de vinculación:Planta___ Misión___ Practicante___ Independiente___ Visitante___ |

INFORMACION DEL INCIDENTE
|Fecha del incidente: Día ___ Mes __ Año __Hora ____ Día de la Semana ________ |
|Actividad del incidentado________________________ Jornada: Normal____ Extra_____|
|Lugar donde ocurrió el accidente: En el puesto de trabajo ____ |
|En otra puesto de la misma...