Ingeniero

FORMATO ÚNICO CONOCIMIENTO DEL CLIENTE
SUSCRIPCIÓN SINIESTROS

LAS PARTES SOMBREADAS SON PARA USO EXCLUSIVO DE LA ASEGURADORA
CLASE DE VINCULACIÓN: TOMADOR ASEGURADO BENEFICIARIO NOMBRE DEL INTERMEDIARIO TIPO AGENTE CORREDOR FAMILIAR AGENCIA COMERCIAL CÓDIGO PEPs AGENCIA RAMO PÓLIZA No. FECHA DE SOLICITUD DÍA MES AÑO CLAVE SIN VÍNCULO

SI USTED ES ASEGURADO, AFIANZADO O BENEFICIARIO,INDIQUE EL VÍNCULO QUE TIENE CON EL TOMADOR LABORAL

DATOS DEL TOMADOR
TIPO DE DOCUMENTO CC CE NIT No. TELÉFONO/CELULAR CIUDAD/MUNICIPIO DEPARTAMENTO RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO (Apellidos y nombres)

DIRECCIÓN

DATOS SOLICITANTE PERSONA NATURAL (TOMADOR – ASEGURADO - BENEFICIARIO)
TIPO DE DOCUMENTO CC CE TI No. SEGUNDO APELLIDO TELÉFONO DOMICILIO TELÉFONO CELULAR PRIMER NOMBRECIUDAD/MUNICIPIO OTRO TELÉFONO/FIJO/FAX ESTADO CIVIL SOLTERO CASADO PENSIONADO VIUDO SEPARADO JUBILADO DIVORCIADO RENTISTA UNION LIBRE CODIGO CIIU PRIMER APELLIDO DIRECCIÓN DOMICILIO CORREO ELECTRÓNICO LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE EXPEDICIÓN DÍA MES AÑO

SEGUNDO NOMBRE DEPARTAMENTO NACIONALIDAD

DÍA

MES

AÑO

SEXO M F SOCIO

ACTIVIDAD ECONÓMICA
GERENCIA DE PROCESOS YCALIDAD FORMATO ÚNICO CONOCIMIENTO DEL CLIENTE DOC-03 12/05/2010

ASALARIADO ¿OTRO?

ESTUDIANTE DETALLE:

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA DIRECCIÓN OFICINA

ÁREA O DEPARTAMENTO TELÉFONO OFICINA / FAX

CARGO QUE DESEMPEÑA MUNICIPIO/CIUDAD

PROFESIÓN U OFICIO DEPARTAMENTO

MARQUE CON UNA (X), SEGÚN CORRESPONDA. POR SU PERFIL, CARGO O PROFESIÓN: ¿Maneja recursos públicos? SI NO ¿Tienereconocimiento público? SI NO ¿Ejerce algún grado de poder público? SI NO

DATOS SOLICITANTE PERSONA JURÍDICA (TOMADOR – ASEGURADO - BENEFICIARIO)
RAZÓN SOCIAL PRIMER APELLIDO
INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL

NIT SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN No. TELÉFONO TIPO DE SOCIEDAD PUBLICA SECTOR SOLIDARIO ANONIMA LIMITADA MIXTA EXTRANJERA CIUDAD/MUNICIPIO

CORREOELECTRÓNICO SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE DOCUMENTO CC CE

DÍA

MES

AÑO

DIRECCIÓN DOMICILIO TIPO DE EMPRESA PRIVADA MIXTA

DEPARTAMENTO

PUBLICA

COOPERATIVA

UNIPERSONAL

SAS

ACTIVIDAD ECONÓMICA INDUSTRIAL DETALLE: DIRECCIÓN EMPRESA OFICINA PRINCIPAL DIRECCIÓN SUCURSAL TELÉFONO/FAX TELÉFONO/FAX CIUDAD/MUNICIPIO CIUDAD/MUNICIPIO DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO COMERCIAL TRANSPORTECONSTRUCCIÓN AGRÍCOLA CIVIL SERV. FINANCIEROS ¿OTRO?

CODIGO CIIU

IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL, APORTE O PARTICIPACIÓN (EN CASO DE REQUERIRSE MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACION) No. 1. 2. 3. 4.
TODOS LOS ESPACIOS DE ESTE FORMATO DEBEN QUEDAR DILIGENCIADOS, POR LO TANTO EN AQUELLOS QUE NO TENGA INFORMACION POR FAVOR ESCRIBAN.A (NO APLICA). El presente documento de conocimiento del cliente no compromete a Aseguradora Solidaria a aceptar el(los) riesgo(s) que requiera el cliente, por lo tanto el recibo de este documento no genera ningún tipo de contrato, obligación o responsabilidad por parte de la misma. Este documento se realiza UNICAMENTE para que se efectué estudio del (los) Riesgo (s), su aprobación y/o aceptaciónestá sujeta al cumplimiento de las políticas establecidas por la Compañía para el tema de suscripción e indemnizaciones y por la manifestación de aceptación del solicitante.

DOCUMENTO DE IDENTIDAD/ NIT

RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO (APELLIDOS Y NOMBRES)

INFORMACIÓN ADICIONAL PERSONA NATURAL O JURÍDICA
INGRESO MENSUAL OTROS INGRESOS MENSUALES TOTAL INGRESOS MENSUALES TOTAL EGRESOSMENSUALES

$
TOTAL ACTIVOS

$

$
TOTAL PASIVOS

$

$

$

INDIQUE EL CONCEPTO DE OTROS INGRESOS

CARACTERISTICAS TRIBUTARIAS
RÉGIMEN COMÚN SI SIMPLIFICADO RESOLUCIÓN No. RESOLUCIÓN No. NO SI NO GRAN CONTRIBUYENTE AUTORETENEDOR RESPONSABLE RENTA SI NO ICA COD. ACTIVIDAD RETEICA SI NO

RESOLUCIÓN No. POR QUÉ? TARIFA ICA

ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA...