Ingeniero

CASO CLÍNICO
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
1-DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: A.B.Z
EDAD: 71 AÑOS
SEXO: FEMENINO
ETNIA: MESTIZA
RELIGIÓN: CATÓLICA
ESTADO CIVIL: SOLTERA
PROFESIÓN: JUBILADA (EMPLEADA DOMÉSTICA)
LUGAR DE NACIMIENTO: RIOBAMBA
RESIDENCIAS OCASIONALES: NO REFIERE
RESIDENCIA HABITUAL: RIOBAMBA
DIRECCIÓN: URUGUAY LUIS FALCONI
TELEFONO: 2601886
INSTRUCCCIÓN: PRIMARIA INCOMPLETA(PRIMER CURSO)
FECHA DE INGRESO: 20/10/2012 8AM
FECHA DE ELABORACIÓN: 23/10 /2012

2-MOTIVO DE CONSULTA
DISNEA
3-ENFERMEDAD ACTUAL
LA FAMILIAR DE LA PACIENTE OXIGENO DEPENDIENTE RIEFIERE, QUE LA PACIENTE PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA HACE CINCO AÑOS, Y COMO FECHA APARENTE HACE 72 HORAS CON INTENSIDAD 8/10, SIN IRRADIACIÓN, SE EXACERVA EN CUBITO DORSAL, Y MEJORA SENTADA INCLINADAHACIA ADELANTE APOYADA CON LOS BRAZOS (ORTOPNEA), NO SE RELACIONA LA DISNEA CON ALIMENTOS (VÓMITO, ORINA, DEPOSICIONES).
TENIENDO COMO CAUSA APARENTE HABERSE TERMINADO EL TANQUE DE OXIGENO QUE UTILIZA EN CASA.
LA DISNEA EMPIESA COMO: DE MEDIANOS ESFUERZOS (AL CAMINAR RÁPIDO O EN LO PLANO) PROGRESA A PEQUEÑOS ESFUERZOS EN EL TRNASCURSO DE LA NOCHE, ADEMAS SE ACOMPAÑA DE : CIANOSISPERIBUCAL, DIGITAL QUE DURA 72HORAS SIN OXIGENO, TOS QUE NO MOVILIZA SECRECIÓN DURANTE TRES DÍAS, SATO2 AL AMBIENTE 72%.,ASTENIA, ANGUSTIA, TAQUICARDIA, DIFICULTAD PARA HABLAR DE CORRIDO, RAZÓN POR LA QUE ES TRASLADADA AL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ESTA CASA DE SALUD: DONDE ES VALORADA Y TRAS LA ELABORACIÓN DE EXAMENES PRESENTA MEJORIA EN EL ESTADO GENERAL DE LA PACIENTE Y SE DA EL ALTA: SIN EMBARGOFAMILIARES DE LA PACIENTE NO CONSIGUEN OXIGENO POR LO QUE MANTIENE EN OBSERVACIÓN Y TRAS COMINICAR A FAMILIARES QUE LA PACIENTE NO NECESITA HOSPITALIZACIÓN LOS MISMOS ABANDONAN A LA PACIENTE EN SERVICIO DE EMERGENCIA.
4- REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
RESPIRATORIO
DISNEA: DE PEQUEÑOS ESFUERZOS
CIANOSIS: PERIBUCAL Y DIGITAL EN (LAS UÑAS DE AMABAS MANOS)
TOS: SINEXPECTORACIÓN
CIRCULATORIO
PALPITACIONES
EDEMA DE OJO DERECHO Y MIEMBROS INFERIORES
DOLOR DE ESFUERZO EN LAS PIERNAS AL CAMINAR

APARATO DIGESTIVO
BOCA
SIN TRASTORNOS EN LA MASTICACIÓN
SECRECIÓN DE SALIVA NORMAL
ESÓFAGO
DIFICULTAD AL APASO DE LOS ALIMENTOS
ESTOMAGO Y DUODENO: AEROFAGIA
YEYUNO, ILION Y COLON: SIN PATOLOGIA AÀRENTE
SIGMA RECTO Y ANO: SIN PATOLOGÍA APARENTE
HIGADO Y VIASBILIARES: SIN PATOLOGIA APARENTE
APARATO UROGENITAL: SIN PATOLOGÍA APARENTE
GENITALES FEMENINOS: SIN PATOLOGÍA APARENTE
MAMAS: SIN PATOLOGIA APARENTE
ENDOCRINO: CAMBIO EN LA COLORACIÓN DE LOS LABIOS
FUERZA MUSCULAR: DISMINUIDA
NERVIOSO: SIN PATOLOGÍA APARENTE
LOCOMOTOR: SIN PATOLOGÍA APARENTE
5 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
CORPULMONARE CRONICO HACE 5 AÑOS (ESPIRONOLACTONA 25MG QD)Y OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA
BRONCONEUMONIA HACE TRES AÑOS (TRATADA)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA: LOSARTAN 1OOMG QD, AMLODIPINA 5MG VO QD, CLOPIDOGREL 75MG VO QD
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA HACE 5 AÑOS
HIPOTIROIDISMO HACE 3 AÑOS: TRATADA CON LEVOTIROXINA 50MG QD
OBESIDAD HACE 3 AÑOS
INSUFICIENCIA CARDIACA HACE 2 AÑOS
TIROIDECTOMÍA PARCIAL HACE 31 AÑOS.
ALERGIAS: NOREFIERE
6-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
HERMANA DIABETES MELLITUS 2 SIN TRATAMIENTO

GINECOOBSTETRICO
MENARQUIA: A LOS DOCE AÑOS
CICLOS REGULARES: 28X5
FUM: HACE 23 AÑOS
7-HABITOS
ALIMENTARIO: 3 VECES AL DÍA DIETA HIPOSÓDICA E HIPOCALÓRICA

MICCIONAL: 43VECES EN EL DÍA, 2VECES POR LA NOCHE.
DEFECATORIO: 2 VECES AL DIA
ALCOHOLISMO: NEGATIVO
TABAQUISMO: HACE 5 AÑOS1CAJETILLA DIARIA DURANTE VARIOS AÑOS
DROGAS: NEGATIVO
MEDICACIÓN: LO REFERIDO ANTERIORMENTE
OTROS: COSINA CON LEÑA KEREX DURANTE 20AÑOS

8-CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA

LA PACIENTE VIVE EN CASA DE CEMENTO ARMADO, COMPARTE, CON SU PATRONA CON LAS QUE MANTIENE BUENA RELACIONES INTERPERSONALES; CUENTA CON 4HABITACIONES, SALA, COCINA. POSEE TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS, SU INGRESO ES...