ingreso 4 terminado

Universidad de San Carlos de Guatemala
Unidad Didáctica: Semiología
Catedrático: Dr. Arnoldo Sáenz











Informe de Historia Clínica















Sergio Wilfredo Gudiel Torres
Carné 201407448
Clase día lunes 1:00-4:00pm
Historia clínica del paciente
Ingreso:
Fecha: 10/05/2016
Sergio Gudiel
201407448

Paciente masculino de siete años, hijo 3/3, la madre Mirian García fallecida, padredesconocido, O/R Puerto Barrios, Izabal.

Motivo De Consulta

Abuela refiere que tenía fiebre, vómito y dolor de cuerpo.

Historia De La Enfermedad

Abuela refiere que hace 4 meses fue internado en hospital San Juan de Dios por anemia severa, encargado no refiere ningún medicamento ni alivio del paciente.

Antecedentes No Patológicos

Prenatales: Llevaba control en Hospital Nacional
Natales: No tuvoninguna complicación, nació de 8 meses, cesárea
Postnatales: se quedó internado 3 meses
Inmunización: no refiere y no porta carné
Alimentación: No tuvo lactancia debido a que la madre tenía VIH, tomaba incaparina y leche. Come sopas, pollo, agua pura y dulces.
Crecimiento y desarrollo: Al año camino, al año y medio hablo
Hábitos y manías: micción 3 veces al día, defeca 3 vez al día, baño diarioAntecedentes Patológicos

Familiares: no refiere
Médicos: no refiere
Quirúrgico: Biopsia de ganglio a los dos años
Traumáticos: no refiere
Alérgicos: no refiere.

Revisión Por Sistemas

No refiere.

Perfil Social

Casa de tabla, techo de lámina, un cuarto, 7 personas, cocina, baño. No poseen agua potable, usan pozo, 4 perros, 2 gatos. Aportan Q 40 diarios.

Examen Físico

- Talla: 104 cm -T°: 37° - PT: 84% - FC: 70 arritmia - FR: 37

Pupilas foto reactivas, orejas permeables, nariz permeable, cuello sin ganglios, corazón
arrítmico, extremidades móviles.


Lista de problemas
No. 1 Madre con referencia de VIH
No. 2 Antecedentes de estar internado por anemia
No. 3 Tos, vomito y fiebre
No. 4 Biopsia de ganglios


Plan Terapéutico


Plan Educacional



Plan DiagnosticoResumen de evolución
Paciente que ingreso con hepatomegalia, adenopatía cervicales derechas. Se realiza Hematología, 22000 leucocitos, 60200 plaquetas. Rx tórax se evidencia ensanchamiento de mediastino por lo que se ingresa a estudios. Se inicia con amikacina, por referencia de examen de heces con trichuris trichiura, se realiza medula ósea pendiente de reclamar y uro cultivo. Se realiza prueba rápidade VIH por antecedentes de la madre. Se realiza otra vez Rx tórax para confirmar ensanchamiento mediastinal, el cual es evidente y se omite amikacina.
Paciente continúa hemodinamicamente estable, bajo tratamiento establecido y se tiene pendiente de realizar biopsia de ganglios y examen de quartiferon que quedan pendientes.

Paciente activo, colaborador, con un buen aspecto físico. Pacientepresento hepatomegalia y adenopatías, con una evolución mayor de 4 meses. Es un paciente que a pesar de dichas patologías se encuentra en un estado estable.
Aún se encuentra en estudio, descartando varias patologías, en espera de biopsias de ganglios












Revisión bibliográfica
Anemia
La anemia es debido a una cantidad baja de los estándares normales de glóbulos rojos, también se puedellegar a presentar anemia cuando los glóbulos rojos no contienen suficiente hemoglobina. La hemoglobina es una proteína que contiene hierro (el responsable del color rojo de la sangre). Ésta proteína les permite a los glóbulos rojos transportar oxigeno desde los pulmones al resto del cuerpo. Las tres causas principales de la anemia son: la pérdida de sangre, no producir glóbulos rojos o la destrucciónde los glóbulos rojos a gran velocidad.
Hay diferentes tipos de anemia, en función de cuál sea la causa de la destrucción de los glóbulos rojos.
Los tipos de anemia son:
Anemia ferropénica: es el tipo más común y se produce como consecuencia de la carencia de hierro en el organismo.
Anemia por déficit de vitamina B12: esta vitamina desempeña un papel importante en la producción de glóbulos...