Ingresos y retenciones

STOS Y AADUANAS NACIONALES UNIDAD AD

Certificado de Ingresos y Retenciones
para Personas Naturales Empleados
Año Gravable 2013
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones

Empleado

Retenedor

5. Número de Identificación Tributaria (NIT)

6. DV. 7. Primer apellido

Modelo Unico de Ingresos, Servicio y Control Automatizado

220

4. Número deformulario

8. Segundo apellido

9. Primer nombre

10. Otros nombres

11. Razón social

24. Tipo de
documento

25. Número de Identificación

Apellidos y nombres
26. Primer apellido
27. Segundo apellido
28. Primer nombre
32. Fecha de expedición
33. Lugar donde se practicó la retención

Período de la Certificación
30. DE:

AAAA

MM

31. A:

DD

AAAA

MM

AAAA

DDMM

29. Otros nombres
34. Cód. 35. Cód. Ciudad/
Dpto.
Municipio

DD

36. Número de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retención se consolidan
Concepto de los Ingresos

Valor

Pagos al empleado (No incluya los valores de las casillas 38 a 41)

37

Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas en el período

38Gastos de representación

39

Pensiones de jubilación, vejez o invalidez

40

Otros ingresos como empleado

41
42

Total de ingresos brutos (Sume 37 a 41)
Concepto de los aportes

Valor

Aportes obligatorios por salud

43

Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional

44

Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC.

45

Valor de laretención en la fuente por pagos al empleado

46

Nombre del pagador o agente retenedor

Datos a cargo del empleado
Valor recibido

Concepto de otros ingresos

Valor retenido

Arrendamientos

47

54

Honorarios, comisiones y servicios

48

55

Intereses y rendimientos financieros

49

56

Enajenación de activos fijos

50

57

Loterías, rifas, apuestas y similares51

58

Otros

52

59

Totales: (Valor recibido: Sume 47 a 52), (Valor retenido: Sume 54 a 59)

53

60
61

Total retenciones año gravable 2013 (Sume 46 + 60)
62. Identificación de los bienes poseídos

Item

63. Valor Patrimonial

1
2
3
4
5
6
7
8
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2013

64

Identificación de las personas dependientes de acuerdo al parágrafo2 del artículo 387 del Estatuto Tributario
Item

66. Apellidos y Nombres

65. C.C. o NIT

67. Parentesco

1
2
3
4
Firma del empleado

Certifico que durante el año gravable de 2013:
1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a cuatro mil quinientas (4.500) UVT ($120.785.000).
2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
3. Mis ingresos brutos fueron inferiores a milcuatrocientas (1.400) UVT ($37.577.000).
4. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de dos mil ochocientas (2.800) UVT ($75.155.000).
5. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de dos mil ochocientas (2.800) UVT ($75.155.000).
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron los cuatro mil quinientas(4.500) UVT ($120.785.000).
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2013.

NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementarios para el empleado que lo firme.

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO CERTIFICADO DE INGRESOS Y RETENCIONES PARA PERSONAS NATURALES EMPLEADOSAÑO GRAVABLE 2013
Importante: Estas instrucciones son una orientación general para el diligenciamiento del formulario y
no eximen de la obligación de aplicar, en cada caso particular, las normas legales que regulan el tema
de retenciones en la fuente por pagos a empleados.
Recuerde que los datos relacionados con la identificación, del agente retenedor, deben corresponder
a los informados en...