Inmuno

IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombres y Apellidos: patricia rojas
Edad: 35 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: casada
Lugar de Origen: Cali
Lugar de Residencia: Bogotá D.C
Dirección: Carrera 28 N 47 A 06
Teléfono:7158100
Nivel socio-económico: Medio
Escolaridad: bachillerato
Empresa de salud de afiliación: famisanar EPS
Raza: Mestiza
Ocupación: peluquera
Religión: CatólicaMOTIVO DE LA CONSULTA
Paciente de 35 años de sexo femenino, ingresa al servicio de urgencias acompañada de su esposo
Paciente Manifiesta: Doctor ya llevo 6 meses con Dificultad para respirar, Tos seca, Dolor de pecho y luego se me pasa a la espalda, dolor de cabeza, mareos y nausas.
Esposo refiere: casi no duerme por las noches porque se queja mucho del dolor de pecho y le es difícilrespirar cuando está haciendo alguna actividad física.

PROBLEMA ACTUAL
* Asma bronquial
Tiempo de la enfermedad: Hace 6 meses
Forma de inicio: Súbito
Curso: Progresivo
Paciente que presenta hace 6 meses tos seca y disnea sibilante una o dos veces al dia y tres veces a la semana presenta estas crisis en las horas de la madrugada despertándola, dificultad respiratoria, tos productiva, dolortorácico irradiado a la espalda, cefalea occipital, mareos y nauseas.

Paciente que presenta dolor abdominal difuso, tipo cólico, con una intensidad moderada, con abundante sangrado menstrual (oligomenorrea), durante un periodo consecutivo, desde el 3 de agosto hasta la fecha presente. Con fatiga, tipo disnea y anemia. Inflamación del abdomen. Se tiene en cuenta posible aumento de estrógenos.Como afecta al paciente:
* Forma física: debido a su indisposición para realizar cualquier actividad física, por la fatiga y dificultad para respirar que presenta
* Forma social: su relación afectiva con su esposo ya que despierta constantemente en las madrugadas
* Forma psicológica: La ansiedad y el estrés nervioso causan fatiga y pueden aumentar los síntomas de asma y agravar unataque.
Como maneja el problema: lo controlada con salbutamol cada que presenta una crisis, toma bastante agua.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
* Alergia a detergentes y fragancias
* alergia al pelo del gato.

¿Ha estado internado? Motivos: hospitalizada previamente en 6 ocasiones (en el transcurso de los 2 últimos años y sin recordar las fechas exactas de las mismas) debido a crisis asmáticas.¿Cómo fue la recuperación?:
* fueron controladas en la institución sin hospitalización prolongada hasta el momento de su padecimiento actual.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre: martha Sánchez
Edad: 60 años
Parentesco: madre
Enfermedades que ha padecido:
Asma bronquial
Hipertensión arterial
Gastritis

HÁBITOS

¿Fuma?
Si
¿Toma?
Si
¿Cada cuanto?
Cada 15 dias
¿Qué hace enlos tiempos libres?
“Veo televisión, como y duermo.”
¿Realiza algún tipo de actividad física?
Caminar

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

Cara: Se encuentra paciente simétrico, con efélides normales.
Sistema reproductor: se encuentra paciente normal
Sistema endocrino: se encuentra normal
Sistema respiratorio: afectado ya que presenta fatiga o disfagia. Y dificultad para respirar
Sistemacirculatorio: normal

EXAMEN FÍSICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Vitales:
T/A: 110/70 mmHg.
FC: 132
FR: 24
Temperatura: 36.7°C
Talla: 1.57 mts.
Peso: 105 Kg.
Aspecto general:
Paciente femenina de edad aparente que coincide con la real, facies de cansancio y dolor, en posición libremente escogida, integra en todos los aspectos, habitus endomórfico, de constitución robusta, en aparentebuen estado nutricional y sin movimientos ni marcha anormales.
La paciente se encuentra orientada en las 3 esferas, Glasgow de 15, conciente, tranquila y cooperadora durante el interrogatorio y la exploración.
A la exploración física se encuentra:
Cabeza/Cráneo: Normocéfalo, sin endo ni exostosis, sin dolor a la palpación y pulso temporal presente.
Cara: Facies de dolor y cansancio, cara...