INSALUD Yulia

7/4/2015

::::: INSALUD :::::

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ha cumplido con los requisitos exigidos por el
M.P.P.S. para su obtención.Este certificado es válido sólo con el código de
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y los debidos sellos y firmas autorizadas
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Certificado Médico Sanitario

N°. : 026870

Año :

2015

C.V.:
Este certificado es
valido hasta el  

DATOS PERSONALES
Nombre:  YESIKA SILVESTRE SILVA RIOS
C.I.V­16218100 Edad: 31 Sexo:F

2016
Médico

Nombre : YESIKA SILVESTRE SILVA RIOS

Firma: __________________

N°. :

Matricula : _______________

EXÁMEN FÍSICO
Piel : ______________________________________Mucosas : __________________________________
Tensión Arterial: Max : __________ Min:__________

2015

V.D.R.L _____________________ Fecha: __________

*** Citología ________________ Fecha: __________* Exámen de Heces ___________ Fecha: __________
** Exudado Faríngeo __________ Fecha: __________
VACUNAS RECIBIDAS

Vacunas

Ambulatorio Mocundo

Año :

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Nombre :________________C.I.: ____________________

026870

Guacara

1era
Dosis
Fecha

2da
Dosis
Fecha

3era
Dosis
Fecha

Dosis
Refzo
Fecha

Toxoide
Tetánico

Lugar y Fecha de Exámen
Médico : ___________________________________

**Nombre : ___________________________________
Firma : _____________________________________

 

NOTA : No es válido con enmienda.
Guárdelo y preséntelo para su renovación.

* Sólo para Manipuladores de Alimentos* * Sólo para ser llenado en casos especiales
* * * Sólo para casos estrictamente necesarios

Datos de la cita
Fecha de emisión: 08/04/2015 ­ Fecha de la cita: 14/04/2015
Centro
Ambulatorio MocundoTipo de certificado
Certificado Medico Sanitario

Dirección
Guacara
Requisitos
Cédula de identidad ­ Fotografía tipo carnet 
Resultado de exámen VDRL emitido por laboratorio ...