INSALUD

29/10/2014

::::: INSALUD :::::

Se hace constar que el titular de este certificado
ha cumplido con los requisitos exigidos por el
M.P.P.S. para su obtención.
Este certificado es v álido sólo con elcódigo de
Verificación ( CV ) emitido por nuestra institución
y los debidos sellos y firmas autorizadas
Para v erificar su autenticidad v isite la página
w w w .insalud.gob.v e
Este certificado puedeser impreso a color o blanco y negro

N°. : 049301

Año :

2014

Certificado Médico Sanitario

DATOS PERSONALES
Nombre: JULIA MARBELIS RODRIGUEZ PAEZ

C.V.:

C.I.V-24474042

Este certificado es
valido hasta el

2015

Edad: 19 Sexo:F

Médico
Firma: __________________
Nombre :________________

Nombre : JULIA MARBELIS RODRIGUEZ PAEZ

N°. :

EXÁMEN FÍSICO
Piel :______________________________________
Mucosas : __________________________________
Tensión Arterial: Max : __________ Min:__________

Año :

2014

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

C.I.: ____________________
Matricula : _______________

049301V.D.R.L _____________________

Fecha: __________

*** Citología ________________
* Exámen de Heces ___________
** Exudado Faríngeo __________

Fecha: __________
Fecha: __________
Fecha: __________VACUNAS RECIBIDAS

Ambulatorio La Libertad - Guacara

Vacunas

Guacara
Lugar y Fecha de Exámen
Médico : ___________________________________
Nombre : ___________________________________

1era
DosisFecha

2da
Dosis
Fecha

3era
Dosis
Fecha

Dosis
Refzo
Fecha

Toxoide
Tetánico

**

Firma : _____________________________________
NOTA : No es válido con enmienda.
Guárdelo y preséntelo para su renovación.* Sólo para Manipuladores de Alimentos
* * Sólo para ser llenado en casos especiales
* * * Sólo para casos estrictamente necesarios

Datos de la cita
Fecha de emisión: 29/10/2014 - Fecha de la cita:13/11/2014
Centro

Dirección

Ambulatorio La Libertad - Guacara

Urb. Industrial El Tigre calle Vargas c/c 2da. calle 1ero. de Mayo.

Tipo de certificado

Requisitos

Certificado Médico Sanitario...