Insitus

FECHA

PIG NUMERO (1)

SOLICITUD HABILITACION "IN SITU"
(1) A completar por Ecogas

DATOS DE REFERENCIA
Corresponde a proyecto de instalación interna Nº

REFERENCIAS DEL INMUEBLE
Calle

NºLocalidad

Torre

Dpto.

Piso

Dpto.

Barrio

Provincia

Entre calle

y calle

DATOS DEL INSTALADOR
Apellido y Nombres:

Matrícula Nº:

Calle

Nº

Categoría:

Localidad:

Teléfono:

Fabricante:

Nº:

DETALLEDE ARTEFACTOS A HABILITAR Y CONSUMOS
Cant.

Artefactos

Uso

Marca

Cal/h c/u

Total Cal/h

Nº Fabricante

Reservado para ECOGAS
A

R

Gas p/red

1 Anafe
2 Autoclave
3 Baño María
4 Batea
DISTRIBUIDORADE GAS DEL CENTRO S.A.

5 Cocina
6 Estufa Indus.
7 Friturador
8 Horno
9 Marmita
10 Panchera
11 Panquequera
12 Parrilla
13 Spiedo
14 Tostadora
15 Incinerador
16 Caldera
17 Crisol
18
19
A: Aprobado R:Rechazado
Medidor colocado SI
NO
D

Instalador matriculado

M

A

Vº Bº Consumo artefactos

Aclaración

Abono $

Inicial

Recibo Nº

D

M

A

INFORMACION DE INSPECCION
Observaciones:

D

M

A

Firma ySello

Dispositivos de Seguridad Colocados
Electrónicos
Térmicos
Observaciones: Deberá solicitar nueva habilitación
D

M

A

D

M

A

Termostato
Presostato
Dejado c/gas p/regular por plazo de

días.Otros
Inicial Inspector

FIRMAS

Firma y Sello Inspector
F-0024-08/12

Firma Cliente

ORIGINAL

Vº Bº Jefatura

FECHA

PIG NUMERO (1)

SOLICITUD HABILITACION "IN SITU"
(1) A completar por EcogasDATOS DE REFERENCIA
Corresponde a proyecto de instalación interna Nº

REFERENCIAS DEL INMUEBLE
Calle

Nº

Localidad

Torre

Dpto.

Piso

Dpto.

Barrio

Provincia

Entre calle

y calle

DATOS DELINSTALADOR
Apellido y Nombres:

Matrícula Nº:

Calle

Nº

Categoría:

Localidad:

Teléfono:

Fabricante:

Nº:

DETALLE DE ARTEFACTOS A HABILITAR Y CONSUMOS
Cant.

Artefactos

Uso

Marca

Cal/h c/u

TotalCal/h

Nº Fabricante

Reservado para ECOGAS
A

R

Gas p/red

1 Anafe
2 Autoclave
3 Baño María
4 Batea
DISTRIBUIDORA DE GAS DEL CENTRO S.A.

5 Cocina
6 Estufa Indus.
7 Friturador
8 Horno
9 Marmita
10...