Inspeccion 140122154514 Phpapp01

INSPECCIÓN DE AMBULANCIA

EMPRESA:

PLACAS:

INSPECCIONADO POR (NOMBRE):

TIPO: TAB

ASPECTO A REVISAR EN EL VEHICULO
DOCUMENTACIÓN DEL VEHICULO

B

TAM
M

SERVICIO: PÚBLICO

PRIVADO

TIPO DE VEHICULO:

MARCA:

NA

FECHA:
MODELO:

ASPECTO A REVISAR EN EL VEHICULO

*SOAT

EQUIPO DE PREVENCIÓN
* Gato, Cruceta, dos señales de carretera en forma de
triángulo, Dos tacos para bloqueo, Linterna enfuncionamiento.

Seguro Extracontractual (Legible y disponible en el vehículo.)

* Botiquín del vehiculo, extintor.

Tarjeta de operación (servicio Público)
Revisión técnico mecánica y de gases (Vigente y disponible en el
vehículo)
DOCUMENTACIÓN DEL CONDUCTOR
Licencia de conducción (Legal y Vigente). Cat. 4 min
EPS- ARP-AFP

Caja de herramienta (Alicate, destornilladores, llave de
expansión y fijas)Licencia de transito (Legible y disponible en el vehiculo.)

Certificado de manejo defensivo (Vigente)
ESTADO MECÁNICO
* Niveles de fluido
Estado y tensión de correas
* Estado y sujeción de las mangueras.
Fuga de fluidos
Estado y sujeción de la batería (bomes y cables)
* Freno de servicio
* Freno de emergencia
Estado de suspensión.
PARTE EXTERNA DEL VEHICULO

LLANTAS
* Con más de 5 mm de labradotipo A/T
* Rines, pernos completos y ajustados
* Llanta de repuesto / Rin (En buen estado e inflada) Con
más de 5 mm de labrado tipo A/T
UNIDAD OPERATIVA
LUCES DE EMERGENCIA
Baliza Delantera (Luces Rotatorias)
Luces frontales intermitentes
Luces laterales blancas
Luces laterales rojas intermitentes
Luces traseras intermitentes
Exploradoras antiniebla
Baliza Trasera
PARTE EXTERNA DE LA UNIDAD

Estadogeneral de latonería y pintura (En buen estado, sin rayones,
golpes)

Puerta lateral (Estado y cierre)

Puertas en buen estado (cierre y bloqueo).

Puerta Trasera (Estado y cierre)

Espejo retrovisor( izquierdo / derecho) Sin roturas / manchas / bien
ajustado.

Estribo de acceso con piso antideslizante

Vidrio parabrisas / vidrio ventanas (Sin roturas / manchas /
distorsiones / No polarizados)PARTE INTERNA DEL VEHICULO
*Cinturón de seguridad en todos los asientos.
Airbag
Pedales y mandos
Indicadores de tableros

EQUIPO BÁSICO
Balas centrales de oxigeno
Camilla principal con bala de oxigeno portátil.
Tabla rígida.
Tabla de media Espina
Lámpara de luz fría

Estado de Tapicería

Silla cabecera de paciente con cinturón de 3 puntos

Luz de techo

Gavetas para insumos (Quirur. Circul. Respir.Pediat).

Parasoles sujeción y estado.
Aire acondicionado del vehículo
LUCES DEL VEHICULO
* Frontales
* Direccionales delanteras y de parqueo
* Direccionales trasera y de parqueo
* De Stop y señal trasera
Luz y alarma de reversa
PARA AMBULANCIA MEDICALIZADA

Botiquines (trauma y Medicamentos)
Succionador de secreciones
Tablero y caja del sistema eléctrico
Tomas de 12 voltios
Caja de controles deluces externas
Caja de control de tonos
Aire acondicionado del vehículo
Extractor de olores

B

M

NA

B

M

NA

Inventario de Materiales / Equipos / Medicamentos de acuerdo a
Formato pre establecido
* Estos ítems inhabilitan el vehículo para operar

VEHICULO APROBADO: SI

NO

Cuando haya incumplimiento de más de cinco (5) items No obligatorios el vehiculo se considerará NO APTO para trabajar.HALLAZGOS

Firma de Quien Inspecciona
DWS-HSE-FO-023

Firma Conductor del Vehiculo
VERSION: 02

ene-13

INSPECCION EQUIPOS LAVAOJOS

FECHA:
POZO:
NOMBRE QUIEN INSPECCIONA:

RIG:
FIRMA:

B: Bueno R: Regular M: Malo
INSPECCION DEL EQUIPO
No.

UBICACIÓN

MARCA

ESTADO

CLASE

B

R

OBSERVACIONES

M

1
2
3
4
5

REGISTRO FOTOGRÁFICO

DESCRIPCIÓN:

DESCRIPCIÓN:

DESCRIPCIÓN:

DESCRIPCIÓN:

OBSERVACIONESGENERALES:

DWS-HSE-FO-026

VERSION: 01

feb-13

INSPECCION CAMPAMENTO

LOCACION: ____________________________

RIG: ____________

TOOLPUSHER:____________________

ADMINISTRADOR CASINO__________________

PUNTO A EVALUAR
BAÑOS
ORDENADOS, LIMPIOS Y FUNCIONANDO
DESINFECTANTE USADO DIARIAMENTE
ENCHUFES ELECTRICOS Y LUCES
PISOS, PAREDES Y TECHO LIMPIOS
RED FOX A 50 PIES DE DISTANCIA DEL CAMPAMENTO...