Instituto Ivan Illich

Páginas: 3 (734 palabras) Publicado: 10 de julio de 2012
FICHA DE INSCRIPCIÓN





Grado a ingresar: ___________________________
Ciclo escolar: _______________________________
DATOS DE IDENTIFICACION DEL ALUMNO
Nombre del alumno (a):_________________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido MaternoNombre (s)
Fecha de nacimiento: __________________ Lugar de nacimiento: ___________________
Sexo: ( ) Femenino ( ) MasculinoCURP:__________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
Teléfono(s) del domicilio: ____________________________________________________
Escuela de procedencia:_____________________________________________________
Grados que cursó en esa institución: ___________________________________________
Motivo del cambio:_________________________________________________________
¿Posee alguna necesidad especial o discapacidad? ( ) No ( ) Sí. Por favor descríbala brevemente._______________________________________________________________
¿Cómo se enteró de estainstitución?__ Periódico __ Directorio Telefónico ___ Internet __ Ubicación __ Recomendaciones___ Otro(a): _____________________________________
¿Por qué eligió el Instituto IvánIllich?___________________________________________
Referencias (Familias que conozca y que actualmente formen parte del Instituto Iván Illich)
1. _______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
DATOS FAMILIARES
Nombre del Padre: __________________________________________________________
Teléfono:________________Celular: __________________ Iusacell ( ) Telcel ( ) Otro____
Lugar de Nacimiento: _________________________ Fecha de Nacimiento: ____________
Estado civil: _____________________Correo Electrónico:...
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