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Tratado de Libre Comercio entre la República de Chile y los Estados Unidos Mexicanos
Certificado de Origen
(Instrucciones al Reverso)
Llenar a máquina o con letra de imprenta o molde
1. Nombre ydomicilio del exportador

2. Periodo que cubre:

D
Teléfono:

Fax:

D

M

M

A

Desde: ___/___/___/___/___/___/

Número de Registro Fiscal:
3. Nombre y domicilio del productor

AD

D

M

M

A

A

Hasta: ___/___/___/___/___/___/

4. Nombre y domicilio del importador

Teléfono:

Fax:

Teléfono:

Número de Registro Fiscal:
5. Descripción del (los)bien(es)

6. Clasificación
Arancelaria

Número de Registro Fiscal:
7. Criterio para
8. Productor
trato preferencial

Fax:
9. Método
utilizado (VCR)

10. Otras
Instancias

11.Observaciones:

12. Declaro bajo protesta de decir verdad que:

- La información contenida en este documento es verdadera y exacta, y me hago responsable de comprobar lo aquí declarado Estoy consiente queseré
rescponsable por cualquier declaración falsa u omisión hecha en o relacionada con el presente documento.
- Me comprometo a conservar y presentar, en caso de ser requerido, los documentos necesariosque respalden el cotinido del presente certificado, así como a
notificar por escrito a todas las personas a quienes entregue el presente certificado, de cualquier cambio que pudiera afectar laexactitud o validez del mismo.
- Los bienes son originarios del territorio de una o ambas partes y cumplen con los requisitos de origen que les son aplicables conforme al Tratado de Libre
Comercio entrela República de Chile y los Estados Unidos Mexicanos, no han sido objeto de procesamiento ulterior o de cualquier otra operación fuera de los
territorios de las partes, salvo en los casos permitidosen el artículo 4-17 o en el Anexo 4-03
Este Certificado consta de _________ hojas, incluyendo todos sus anexos.
Firma autorizada:

Empresa:

Nombre:

Cargo:

D

Fecha:

D

M

M...