INSTRUCTIVO FORMA 14 08

OBJETIVO: Registrar los datos del asegurado, que requiera solicitar la evaluación de discapacidad residual, ante la Comisión Evaluadora por incapacidad parcial o invalidez.
ORIGEN: Servicios Médicos de los Centros Asistenciales.
FRECUENCIA DE PREPARACIÓN: Cada vez que el asegurado o asegurada lo amerite.
FORMA DE ELABORACIÓN: Manuscrito, con letras claramente legibles, en dos (2) originales.DISTRIBUCIÓN Y ARCHIVO:
Original 1: Expediente de Pensiones o al Solicitante (en caso de que sea para jubilaciones).
Original 2: Comisión o Sub-Comisión Evaluadora.
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO:
1. Solo para ser llenado por el Empleador o Solicitante:
1.1. Tipo de Solicitante: marque con una equis (X) el tipo de Empleador, Empleadora o persona Natural/ facultativa solicitante.
1.2. Fecha deElaboración: indique mediante dos (2) dígitos el día, mes y año en que se expide el formulario,
1.3. Nombre del Paciente e Inicial del Segundo y Apellido e Inicial del Segundo: señale el primer nombre y la inicial del segundo, y a continuación el primer apellido e inicial del segundo.
1.4. Cédula de Identidad: marque con una equis (X) en la casilla respectiva, si es venezolano o extranjero, y transcribaluego el número, tal como aparece en la cédula de identidad.
1.5. Fecha de Nacimiento: indique en números la fecha de nacimiento del paciente.
1.6. Edad: escriba en números la edad actual a la fecha según el día, mes y año de nacimiento.
1.7. Sexo: marque con una equis (X) el género del paciente, si es femenino (F) o si es masculino (M).
1.8. Dirección del Paciente: indique en forma clara yespecífica la dirección de habitación del paciente.
1.9. Número Telefónico: señale el teléfono local del paciente donde pueda ser ubicado en caso de ser necesario.
1.10. Número de Control: espacio para la numeración de control de registro de las solicitudes emitidas por el Empleador o Empleadora.
1.11. Nombre del Empleador(a) o Razón Social: escriba el nombre del Empleador(a) o Razón Social, donde laborael asegurado.
1.12. Número Patronal: transcriba el número de Empleador o Empleadora asignado por el IVSS.
1.13. Número Telefónico: indique el número telefónico local del Empleador o Empleadora para la cual labora el asegurado.
1.14. Antigüedad en la Empresa o Instituto: coloque en número los años, meses o días que posee el asegurado(a) laborando para la Empresa o Institución.
1.15. Ocupación:coloque el cargo o la función que ejerce el asegurado(a) en su empleo actual.
1.16. Si es Empleado Público, Antigüedad Total Reconocida como Empleado Público: indique en números el total de años que posee trabajando para la administración pública.
1.17. Tipo de Solicitud u Otra Observaciones: escriba de forma concreta el tipo de solicitud que desea tramitar o alguna observación referente a lasolicitud.
1.18. Empleador o Representante Legal: escriba el nombre y apellido, la cédula de identidad, firma y sello, de la personal responsable de la empresa encargado de los tramites y solicitudes ante el Seguro Social.
1.19. Solicitante: escriba el nombre y apellido, la cédula de identidad y firma del Solicitante del trámite.
2. Solo para ser llenado por el Médico Tratante:
2.1. Número de Control:colocar el número de control con el que el Centro Asistencial contabiliza la cantidad de formas emitidas por dicho centro.
2.2. Fecha de Elaboración: escriba en dos (2) dígitos el día, mes y año en que se expide el Formulario Solicitud de Evaluación de Incapacidad Residual (F: 14-08).
2.3. Centro Asistencial Emisor (donde fue elaborada; Pública o Privada): indique de forma clara y legible elnombre, denominación o razón social del centro asistencial público o privado donde fue emitida la solicitud.
2.4. Número Telefónico: señale el teléfono local del centro asistencial donde fue elaborada la forma.
2.5. Nombre y Apellido del Médico Tratante que solicita Evaluación: indique de forma legible el nombre del médico tratante que evalúa el caso.
2.6. Especialidad: especifique la especialidad...