instrumento de historia clinica
Páginas: 9 (2221 palabras)
Publicado: 9 de diciembre de 2013
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE YUCATAN
FACULTAD DE MEDICINA
INSTRUMENTO DE HISTORIA CLINICA.
FICHA DE INDENTIDAD
Nombre: __________________________________________ Fecha: ____________________ Edad: _________ Fecha de nacimiento: __________________ Sexo: M___ F___ Domicilio actual: _______________________ Teléfono: _______________________________ Lugar de procedencia:________________________
Estado civil: Soltero(a) ____ Casado(a)____ Viudo (a)____ Divorciado(a)___ Unión libre ___
Escolaridad: _____________________________ Ocupación actual: ______________________________________
Religión: ____________________ NSE: ________________________________ Servicio: _____________________ Fecha de ingreso: ____________________ Cama: __________
Familiar (responsable):_________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*incluye
1.- Motivo de consulta (razón que la hizo acudir al medico). 2.- inicio de la molestia 3.- Molestia principal 4.- síntomas y signos acompañantes 5.- evolución
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre: Vivo: si__ no__ Edad (actual o muerte): ______ Escolaridad:______________________________________
Causas de muerte:_____________________________________________________________________________
Madre: Vivo: si__ no__ Edad (actual o muerte): ______ Escolaridad:______________________________________
Causas de muerte: _____________________________________________________________________________
Hermanos: numero: _______ vivos:_______ Muertos: _________ Edades:_________________________________
En caso de muerte causas:______________________________________________________________________
Hijos: numero: ______ Vivos:______ muertos: ____ Edades: _______ abortos: ______________________________
En caso de muerte causas: _______________________________________________________________________
*Especificar los padecimientos que presentan o presentaron los familiares.Padre:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Madre:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hermanos:________________________________________________________________________________________________________________________________________________Hijos:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recordatorio de algunas enfermedades:
1.- cardiovasculares [cardiopatía, insuficiencia, arritmia, HTA]
2.- Pulmonares [ insuficiencia, enfisema, asma, neumonía, bronquitis]
3.- renales [insuficiencia, litiasis, infecciones,
4.- gastrointestinales [...
FACULTAD DE MEDICINA
INSTRUMENTO DE HISTORIA CLINICA.
FICHA DE INDENTIDAD
Nombre: __________________________________________ Fecha: ____________________ Edad: _________ Fecha de nacimiento: __________________ Sexo: M___ F___ Domicilio actual: _______________________ Teléfono: _______________________________ Lugar de procedencia:________________________
Estado civil: Soltero(a) ____ Casado(a)____ Viudo (a)____ Divorciado(a)___ Unión libre ___
Escolaridad: _____________________________ Ocupación actual: ______________________________________
Religión: ____________________ NSE: ________________________________ Servicio: _____________________ Fecha de ingreso: ____________________ Cama: __________
Familiar (responsable):_________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*incluye
1.- Motivo de consulta (razón que la hizo acudir al medico). 2.- inicio de la molestia 3.- Molestia principal 4.- síntomas y signos acompañantes 5.- evolución
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre: Vivo: si__ no__ Edad (actual o muerte): ______ Escolaridad:______________________________________
Causas de muerte:_____________________________________________________________________________
Madre: Vivo: si__ no__ Edad (actual o muerte): ______ Escolaridad:______________________________________
Causas de muerte: _____________________________________________________________________________
Hermanos: numero: _______ vivos:_______ Muertos: _________ Edades:_________________________________
En caso de muerte causas:______________________________________________________________________
Hijos: numero: ______ Vivos:______ muertos: ____ Edades: _______ abortos: ______________________________
En caso de muerte causas: _______________________________________________________________________
*Especificar los padecimientos que presentan o presentaron los familiares.Padre:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Madre:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hermanos:________________________________________________________________________________________________________________________________________________Hijos:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recordatorio de algunas enfermedades:
1.- cardiovasculares [cardiopatía, insuficiencia, arritmia, HTA]
2.- Pulmonares [ insuficiencia, enfisema, asma, neumonía, bronquitis]
3.- renales [insuficiencia, litiasis, infecciones,
4.- gastrointestinales [...
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