instrumento de soledad y vejez

Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá completar un cuestionario. Esto tomará, aproximadamente, 5 minutos de su tiempo.
La participación es voluntaria y la información que serecoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Sus respuestas al cuestionario serán codificadas usando un número de identificación y por tanto,serán anónimas. El estudio no conlleva ningún riesgo ni recibe ningún beneficio. Tampoco podrá recibir retroalimentación de las respuestas.
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacerpreguntas en cualquier momento durante su participación en él. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador o de noresponderlas.
Desde ya le agradecemos su participación.


NOMBRE FIRMA FECHA
Acepto participar voluntariamente en esta investigación, he sido informado (a)del motivo de esta investigación.

 
Cédula de datos generales

Fecha: _________________ Folio __________

Edad: _____Género: ( ) Masculino ( ) Femenino

Estado civil:( )Solter@ ( )Casad@ ( )Unión Libre ( )Divorciad@ ( )Viud@

¿Con quién vive? (Puede marcar más de una opción)
Hermanos () Hijos ( ) Pareja Sentimental ( ) Amigos ( )
Otro ( ) Especifique cuál: _________________

¿De dónde provienen sus ingresos económicos?
Familia ( ) Pensión ( ) Negocio ( )Trabajo ( ) Ahorros ( )
Otro ( ) Especifique cuál: ________________

Ocupación: _____________________

_______________________________ ______________________________Colonia Delegación o Municipio

Edad: Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Folio:

Instrucción: A continuación encontrará una...