Instrumento para pilotear

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
ESCUELA DE ENFERMERIA

Las siguientes preguntas se relacionan con el grado de afectación que la diabetes le ocasionó en su calidad de vida durante el último mes. Se le agradecerá que lea cuidadosamente las siguientes preguntas y conteste subrayando y después colocando una cruz (X) en el cuadro del número que refleje mejor el grado deafectación en su vida respecto a cada una de las preguntas señaladas, tomando en cuenta que el número 1 indica falta de afectación y, al avanzar la numeración, aumenta el grado de afectación en forma progresiva hasta llegar al máximo, que es el número 7, que indica afectación extrema. Si tiene alguna duda, con gusto se le prestará ayuda.
Se le suplica responder todas las preguntas.

1. ¿Sabeusted que es la Diabetes Mellitus tipo 1?

2. ¿Cuánto tiempo tiene con la enfermedad?

a) Menos de 5 años b) Entre 6-10 años c) Mas de 10 años

3. ¿Tiene usted un tratamiento para controlar su diabetes?

a) Si b) No

4. ¿Qué tipo de tratamiento tiene?

a) Dieta b) Antidiabéticos orales c) Insulina d) Antidiabéticosorales + insulina e) Sin dato

5. Cuál es el promedio de su glicemia en los últimos 3 meses

a) Menos de 110 mg/dL b) Entre 110 – 139 mg/dL c) más de 140 mg/dL

6. ¿Se siente en ocasiones triste o deprimido?

1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Nada afecta en absoluto Sumamente afectada

7. ¿Se siente incómodocuando le dicen diabético?

1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Nada afecta en absoluto Sumamente afectada

8. ¿Qué es lo que cambio en sus actividades diarias ahora que es diabético?

1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Nada afecta en absoluto Sumamente afectada

9. ¿sienteque su estado emocional ha cambiado ahora que tiene diabetes?

1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Nada afecta en absoluto Sumamente afectada

10. ¿se siente apoyado por su familia en esta etapa?

1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Nada afecta en absoluto Sumamente afectada

11.¿se siente dentro del entorno social en este momento?

1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Nada afecta en absoluto Sumamente afectada

12. ¿Se siente preocupado por su futuro?

1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Nada afecta en absoluto Sumamente afectada

Las preguntas quesiguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud.
Sus respuestas permitirán saber cómo se encuentra usted y hasta qué punto es capaz de hacer sus actividades habituales.
Conteste cada pregunta marcando solo un número. Si no está seguro/a de cómo responder a una pregunta, por favor conteste lo que le parezca más cierto.

13. En general, ¿diría usted que su salud es:Excelente?........................................................................................1
Muy buena?......................................................................................2
Buena? .............................................................................................3
Regular?............................................................................................4
Mala?...............................................................................................5

14. ¿Cómo calificaría usted su estado general de salud actual, comparado con el de hace un año?

Mucho mejor ahora que hace un año..............................................1
Algo mejor ahora que hace un año..................................................2
Más o menos igual ahora que hace...