Instrutivo de recolecciòn de datos

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS.

Número del registro

I. Institución de salud:

Municipio Departamento

II- Número de historia clínica:

Fecha de atención:

III.CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
1. Edad del consultante (en años cumplidos):

2. Sexo: a) Masculino b) Femenino

3. Escolaridad: a) Primaria incompleta b) Primaria completa
c) Secundariaincompleta d) Secundaria completa
e) Técnica/ Tecnológica f) Universitaria

4. Ciudad de origen:

5.Zona: a) Rural: b) Urbana:

Dirección (si aparece)

6. Estratosocioeconómico: I II III IV V VI
7. Estado civil: a) casado/ UL b) soltero c) separado c) viudo

8. Personas a cargo:9. Ocupación: a) Estudia b) Estudia y trabaja c) Trabaja
d) Desempleado e) Otra Cuál

10. Actividad principal:

11. Régimen: a) Contributivo: b)Subsidiado: c) Otro

12. EPS responsable de la atención:
IV. CARACTERISTICAS CLINICAS
13. Motivo de Consulta:
| Accidente de transito |
| Accidente de trabajo |
| Accidentecasero |
| Otro tipo de accidente |
| Violencia intrafamiliar |
| Violencia escolar o “bullying” |
| Violencia callejera |
| Otro tipo de violencia |
| Intento de suicidio |
|Sobredosis/ Intoxicación |
| Síndrome de abstinencia |
| Agitación psicomotora |
| Otro motivo medico |

14. Órganos / sistemas comprometidos en las manifestaciones clínicas del trastorno:| Enfermedades sistema digestivo |
| Traumatismos, politraumatismos-heridas |
| Enfermedades sistema musculo esquelético |
| Gripes |
| Infecciones |
| Enfermedades sistemanervioso |
| Enfermedades del sistema circulatorio |
| Enfermedades sistema urinario |
| Enfermedades sistema respiratorio |
| Enfermedades del ojo y anexos oculares |
| Consulta no...