Insuficienca cardiaca

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN URGENCIAS, del EAP Y DEL SHOCK CARDIOGENICO

Medidas generales:

- Reposo absoluto. Elevar la cabecera de la cama : cabecera al menos a 45º o paciente sentado al borde de la cama, para evitar ortopnea al disminuir el retorno venoso y por lo tanto la precarga.

- Oxigenoterapia aunque no este en insuficiencia respiratoria ya que elO2 limita la vc pulmonar en pacientes hipoxémicos. Por ejemplo a 1-2 l x´ en gafas si no esta hipoxémicos y en Ventimask al 50% o con mascarilla con reservorio si es necesario en caso de Insuficiencia respiratoria ( PO2 menor a 60 ).

En caso de insuficiencia respiratoria refractaria o aparición de acidosis respiratoria ( Ph menor a 7.35 ) que no responden al tto medico inicial, se colocaraCPAP-BPAP o Intubacion endotraqueal con VM.
La BPAP en modo BPAP podria colocarse aunque no haya hipoxia severa o acidosis respiratoria, si tras el tto medico inicial el paciente presenta importante trabajo respiratorio
• BPAP.
o Inicialmente se inicia la BPAP en modo CPAP ( recordar que para poner la BPAP en modo CPAP se coloca la misma IPAP que EPAP )a 5 cm de H2O elevandola si es necesario, con aumentos de 2-3 cm hasta los 10-12 cm de H2O ( dosis mas altas que en pacientes con patología respiratoria donde se pone como mucho a 6 cm de H2O de EPAP ).
La EPAP ( mismo significado que la Peep ) mejora la oxigenacion
o Sino responde, la BIPAP se colocora en modo BPAP con una EPAP de hasta 10-12 y unaIPAP de 16-20 cm de H2O.
La IPAP ( presion positiva inspiratoria ) reduce el trabajo respiratorio y la demanda metabólica global de O2 ).

La BPAP no esta indicada si existe inestabilidad hemodinámica pues la EPAP ( PEEP ) disminuye el retorno venoso y por lo tanto el gasto cardiaco y la TA. Tampoco esta indicada si hay disminución del nivel de conciencia o falta decolaboración por parte del paciente( en estos casos si es necesario intubación )

Se ha demostrado que en los pacientes con edema de pulmón cardiogénico, la BPAP mejora la oxigenación, disminuye los síntomas y signos de insuficiencia
cardíaca aguda y el trabajo respiratorio y reduce la necesidad de intubación endotraqueal64-

• Intubación con VM con PEEP. Lainstauración de un régimen de presión positiva al final de la inspiración (PEEP) será de gran utilidad al mejorar la oxigenacion y disminuir significativamente el retorno venoso, aunque hay que recordar que esto disminuye el gasto.

La ventilación mecánica invasiva (con intubación endotraqueal) no debe utilizarse inicialmente para revertir la hipoxemia, que puede ser mejorada conoxigenoterapia, CPAP o BPAP sino más bien para revertir la fatiga muscular respiratoria inducida por la insuficiencia cardíaca aguda. Esta última es la causa más frecuente de la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. La fatiga muscular respiratoria se puede diagnosticar por una disminución en la frecuencia respiratoria asociada con hipercapnia y confusión mental. La ventilación mecánicainvasiva debe usarse únicamente si la insuficiencia respiratoria aguda no responde a los vasodilatadores, la terapia con oxígeno y/o la CPAP o BPAP.

- Vía venosa. En caso de EAP o shock es preferible una vía central o un Drum para controlar la PVC.

- Sondaje vesical para medir diuresis si se considera necesario.

- Monitorización electrocardiográfica.

- Analitica.- Rx de torax, si es preciso portátil.

- Profilaxis de TVP durante el periodo de reposo absoluto.

- Restricción hídrica y de liquidos ev.

o Habitualmente no es necesario restringir liquidos orales pues simplemente restringiendo el Na de la dieta ( dieta hiposódica con menos de 2 gramos al dia en las descompensaciones agudas ) y con el tto diurético se suele eliminar el...