Insuficiencia renal aguda-caso clínico

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
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FACULTAD DE MEDICINA
CATEDRA DE FISIOPATOLOGIA

FECHA: 3 de Septiembre de 2010

CASO CLINICO
Pacientevarónde28añosdeedad,naturaldeLaPaz,desempleado,conantecedentesdehabersufridoagresionesporarmablancaenelabdomen,esingresadoalServiciodeCirugía,enestadoinconciente,paraevaluaciónpreanestesiaycirugíaprogramada.LosDxspostquirúrgicosrevelanunaperforaciónenlacaraanteriorgá

strica,enelsegundosegmentodelDuodeno,lesióncortantedellóbuloizquierdohepáticoysecciónparcialdelav

enacavainferior.PacientequeingresaarecuperaciónenestadodeShockyefectosresidu

alesdelaanestesia.AlquintodíadesuadmisiónenlaUnidaddeTerapiaIntermediadeCirugía,elpacientepresentalossgtessignosvitales:PAS:70,PAD:40,FC:132,FR:28,Tº39.2c,Sat:75%conFIO2de0.4,pesoactualdelsujetode78Kg,contallade1.65.alexamenfísico:elpacientelucedesorientadoyagresivo,porlasondavesicalseapreciafrancahematuria.Elabdomenseencuentradistendidoytimpanico,RHAnegativos,dolorintensoaladescompresiónabdominalentodosloscuadrantesexa

minados.Laestetoacústicarevelacrepsfinosbibasalesrestos/p.llamalaatenciónqueelpacientenorespondaadecuadamentealosagent

esvasopresoresendovenososutilizados.Debidoasuinterésenelcasoud.Indagaconlosfamiliares,quienesadicionandatosimportantesalcasoclínico,entreellosqueelsujetobebíacasicotidianamentepresentandotosse

capersistentedesdeelañopasado,algunasvecesconsangreyenlosúltimosmeseshiperhidrosisnocturna

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Enelaño2007fuetratadoparticularmenteporpresentarunainfecciónurinaria,hematuriaeHAS,asímismofuesometidoaunabiopsiarenalenelmesdeDiciembrepasado,cuyosresultadosnofueronconcluyentes

1. ¿Cómo se clasifica la IRA?
Se la clasifica en tres
Prerrenal.- Es la forma más común de IRA y constituye una respuesta fisiológica a hipoperfusión renal leve o moderada. Se corrige rápidamente tras la restauración del flujo sanguíneo renal y de la presión de ultrafiltración glomerular. El tejido parenquimatoso renal no está lesionado: de hecho, los riñones de losindividuos con IRA prerrenal funcionan bien cuando son trasplantados a receptores con función cardiovascular normal. La hipoperfusión más grave puede ocasionar lesiones parenquimatosas renales isquémicas e IRA intrínseca. Por tanto, la IRA prerrenal y la IRA intrínseca isquémica forman parte de un espectro de manifestaciones de la hipoperfusión renal.

Renal intrínseca.- Ésta puede complicar numerosostrastornos que afectan al parénquima renal. Desde un punto de vista anatomoclínico se aconseja dividir las causas de la IRA renal intrínseca aguda en:

1) enfermedades de los grandes vasos renales,
2) enfermedades de la microcirculación renal y los glomérulos,
3) ARF isquémica y nefrotóxica
4) enfermedades tubulointersticiales.

Una gran parte de las IRAs renales intrínsecas se deben aisquemia o a nefrotoxinas, agresiones que normalmente inducen necrosis tubular aguda(NTA). Así, los términos IRA y NTA se usan de forma indistinta en este contexto. Sin embargo, hasta 20 a 30% de los enfermos con IRA isquémica o nefrotóxica no muestran signos clínicos (cilindros urinarios granulosos o de células tubulares) ni morfológicos de necrosis tubular, lo cual destaca la importancia deldaño subletal del epitelio tubular y otras células renales en la fisiopatología de este síndrome.

Posrenal.- o por obstrucción al flujo urinario obstrucción intratubular: oxalato, ácido úrico, proteínas del mieloma, metotrexate, aciclovir.

Cuando la obstrucción es aguda la respuesta renal inicial es una vasodilatación renal mediada por prostaglandinas contribuyendo a mantener el filtradoglomerular. Dado que las presiones en la pelvis renal y en el sistema colector aumentaran a medida que la orina se acumule, el flujo de líquido a través de la nefrona será mas lento. Inicialmente la reabsorción de Na, agua y urea aumentara, lo que determinar la producción de una orina con composición similar al IRA pre-renal. Si la obstrucción persiste, las lesiones celulares tubulares, la...