INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

GUIAS DE PRACTICA CLINICA
SERVICIO DE NEFROLOGIA


INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

Elaboró: Dr. Carlos Eduardo Lozano Vargas
Revisión: Dr. Rafael Lobelo García
Fecha de Elaboración: Febrero de 2008

DEFINICION
Disminución abrupta y sostenida de la tasa de filtración glomerular, potencialmente reversible, que conlleva a la acumulación de urea y otroscompuestos nitrogenados (urea y creatinina) y no nitrogenados orgánicos en la sangre. Dependiendo de su severidad y duración de la disfunción renal, se acompaña de trastornos metabólicos como uremia, acidosis metabólica, hiperkalemia y alteraciones en el equilibrio hídrico con la consecuente repercusión en la homeostasis del organismo.
En razón de lo anterior ADQI (Acute Diálisis QualityInitiative group) creó la clasificación RIFLE dirigida principalmente al paciente en cuidado crítico, de acuerdo al grado de alteración en la creatinemia basal y el gasto urinario traduciéndose (Riesgo de disfunción renal, Injuria renal, Falla renal, L por pérdida de función renal y Enfermedad renal en estadío terminal).



La anterior clasificación tiene en cuenta dos parámetros: Creatinemia ygasto urinario, a considerar conjuntamente ó según el parámetro que determine mayor compromiso.
La falla renal aguda clásicamente, es también clasificada de acuerdo a la localización de la patología primaria predominante (Pre-renal, Renal y Post-renal). (ver Tabla 1).
PRE-RENAL: Secundaria a una perfusión renal disminuida atribuible a hipovolemia, hipotensión sostenida, efectos adversos demedicaciones y condiciones nosológicas frecuentes.
RENAL(INTRINSECA): Resultante de la injuria o muerte de las células tubulares en casos de perpetuación o corrección inapropiada del trastorno y reconocida como Necrosis Tubular Aguda, siendo esta la causa más frecuente de compromiso. Así mismo, diversos medicamentos, infecciones y enfermedades sistémicas pueden generar Nefritis Intersticial Aguda.En menor frecuencia las enfermedades glomerulares que cursen o no con deterioro progresivo y fulminante de la función renal se contemplan como factores etiológicos a considerar.
POST-RENAL: Producto de la obstrucción a la salida de orina de uno o ambos riñones, originada desde la pelvis renal hasta la uretra por diversas patologías. La reversión de la obstrucción, usualmente conlleva a larecuperación de la función renal.

Tabla 1-  Causas de insuficiencia renal aguda

I. PRE-RENAL
A. Reducción absoluta en el volumen sanguíneo efectivo:
Hemorragia, pérdidas por la piel (quemaduras, sudor), pérdidas gastrointestinales (diarrea, vómito), pérdidas renales (diuréticos, glucosuria), desplazamiento de líquidos a tercer espacio (peritonitis, quemaduras)
B. Reducción relativa en elvolumen sanguíneo:
Insuficiencia cardiaca congestiva, sepsis, anafilaxia, falla hepática, taponamiento cardiaco, Shock cardiogénico, embolismo pulmonar masivo, Hipotensión de cualquier origen,
C. Oclusión arterial :Tromboembolia bilateral, tromboembolia de riñón único, Sindrome compartimental Intra abdominal.
D. Aumento de la resistencia Vascular: Anestesia, AINES, síndrome hepato-renal, Agentesvasoconstrictores (Tacrolimus, Ciclosporina)
II. RENAL
A. Causas vasculares
B. Vasculitis, hipertensión maligna.
C. Glomerulonefritis aguda
Glomerulonefritis post-infecciosa, enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal
D. Nefritis intersticial aguda asociada a fármacos (meticilina, allopurinol, cefalosporinas, cimetidina, ciprofloxacina, furosemida, AINES, fenitoina, rifampicina,sulfonamidas, diuréticos tiazidicos, Sulfas)
E. Necrosis tubular aguda
1. Isquemia .Azoemia pre renal (si es suficientemente severa), complicación post-quirúrgica
2. Shock séptico
3. Nefrotoxicidad
a. Nefrotoxinas exógenas
Antibióticos (Aminoglucósidos, cefalosporinas, Anfotericina B), antivirales (acyclovir),medios de contraste yodados, agentes quimioterápicos (cisplatino, ciclofosfamida,...