Insuficiencia Renal Aguda

TEMA DE REVISIÓN

Insuficiencia renal aguda.


Insuficiencia renal aguda (IRA) es un sindrome clínico caracterizado por una disminución brusca (horas a semanas) de la función renal y como consecuencia de ella, retención nitrogenada. La etiología es múltiple y aún en la actualidad la morbilidad y mortalidad es elevada. Su incidencia en pacientes hospitalizados es aproximadamente 5% y hasta de30% en admisiones a Unidades de Cuidados Intensivos (1,2,3,4). La característica fundamental es la elevación brusca de las sustancias nitrogenadas en la sangre (azotemia) y puede acompañarse o no de oliguria. Las formas no oligúricas (volumen urinario >400 cc/24h) son las mas frecuentes, representando alrededor del 60% y generalmente son oligosintomáticas y pueden pasar desapercibidas. EtiologíaLa IRA es un sindrome de etiología múltiple, pero para el enfoque diagnóstico usualmente se divide en prerenal, post-renal e IRA intrínseca.

En la forma prerenal o azotemia prerenal, la retención de sustancias nitrogenadas es secundaria a una disminución de la función renal fisiológica debido a una disminución de la perfusión renal, como ocurre en deshidratación, hipotensión arterial,hemorragia aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoalbuminemia severa, etc. Como no hay necrosis del tejido renal, la retención nitrogenada revierte antes de las 24 horas de haber logrado una adecuada perfusión renal. La insuficiencia renal aguda postrenal, es usualmente un problema de tipo obstructivo que puede ocurrir en diferentes niveles: uretral, vesical o ureteral. En estos casos, también, sila obstrucción persiste por periodos prolongados el paciente desarrollará insuficiencia renal aguda intrínseca. En la insuficiencia renal intrínseca, hay daño tisular agudo del parénquima renal y la localización del daño puede ser glomerular, vascular, tubular o intersticial. La forma más frecuente de insuficiencia renal aguda intrínseca, es la

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Profesor Principal. Departamento de Medicina.Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Servicio de Nefrología. Departamento de Medicina. Hospital Nacional Cayetano Heredia.

36 Rev Med Hered 14 (1), 2003

Insuficiencia renal aguda

necrosis tubular aguda (NTA), siendo la causa más frecuente de ésta la hipoperfusión renal prolongada. Injuria directa (nefrotóxicos)

durante el acto operatorio. Alparecer, la hiperbilirrubinemia produciría un estado de inestabilidad vascular renal y la IRA se desarrollaría por hipoperfusión renal (8). Injuria renal indirecta (hipoperfusión renal)

Dentro de las causas de injuria directa, la mas importante es el uso de antibióticos nefrotóxicos o potencialmente nefrotóxicos, solos o en combinación con otras drogas nefrotóxicas. Entre estas tenemosprincipalmente a los aminoglicósidos usados sólos o en combinación con cefalosporinas o furosemida y anfotericina B. Se ha descrito algunos factores de riesgo para desarrollar nefrotoxicidad por aminoglicósidos, dentro de los cuales se señalan el nivel sérico, el sexo femenino y la presencia de enfermedad hepática e hipotensión arterial (1). Las sustancias de contraste, también pueden producir IRAprincipalmente en pacientes con insuficiencia renal crónica de base, diabéticos y con mieloma múltiple (5). La fisiopatología no es muy clara pero probablemente este relacionado a la toxicidad directa de la sustancia de contraste sobre los túbulos renales o a isquemia renal. Se ha observado en pacientes sometidos a urografía excretoria, arteriografía e incluso venografía y su incidencia en pacientes confunción renal normal es entre 0.6 y 1.4%, mientras que en diabéticos con insuficiencia renal, la incidencia excede el 90% (5). Otras drogas importantes a tener en cuenta no por su efecto tóxico directo renal sino por su efecto inhibidor de protaglandinas (prostaglandinas producen un efecto antagónico a angiotensina en la arteriola aferente), son los antiinflamatorios no esteroideos que pueden...