integración de pruebas

Evaluación Neuropsicológica.

HISTORIA CLÍNICA

Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Dirección:
Número telefónico:
Mano dominante: Lugar de Nacimiento y de Residencia:
Estadocivil
Ocupación:
Hijos:



1. Historial de la queja presente
Síntomas y quejas actuales:
Desde cuando padece el síntoma:
Gravedad de los síntomas:.
Extensión y duración de los síntomas:Medicación, tratamiento y pruebas diagnósticas:
Impacto funcional de la enfermedad en la vida del paciente:

2. Historial Educativo y vocacional
Más alto nivel de estudios cursados:
Fortalezas ydebilidades académicas:
Tipo y dificultad de los cursos:
Promedio de calificaciones:

3. Nacimiento y desarrollo prematuro (opcional en caso de que el síntoma o enfermedad provenga delnacimiento)
EmbarazoComplicaciones (anemia, toxemia, diabetes materna, infecciones, exposición a tóxicos):.
Exposición a cigarros drogas o alcohol durante el embarazo:
Duración del embarazo:
Edad dela madre al dar a luz:
Nacimiento:
Duración de trabajo de parto:
Complicaciones (cesárea, fórceps, distensión fetal, parto de nalgas, cordón umbilical enrollado, ataques):
Calificaciones deApgar:
Peso al nacer:
Problemas neonatales:
Edad de alcance de logros de desarrollo (caminar, hablar, control esfínteres):
Complicaciones (cólicos, apnea, fallas de crecimiento, alimentaciónpobre):
Enfermedades y lesiones durante la infancia (infecciones del oído, asma, escarlatina, meningitis, ataques de fiebre, lesión en la cabeza, alergias):
Problemas de conducta:

4. HistorialMédico y Neurológico
Lesión cerrada de la cabeza:
Episodios de pérdida de conciencia:
Ataques de apoplejía o epilepsia:
Accidentes cerebro vasculares:
Enfermedad cardiaca:
Hipertensión:Diabetes:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
Enfermedades infecciosas (encefalitis, meningitis, abscesos cerebrales):
Enfermedades degenerativas:
Trastornos metabólicos:
Encefalopatía...