Intoxicacion Por Cumarinico

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO XVI

Intoxicación por cumarinicos
Iván Martínez, MD Oficina de Recursos Educacionales. Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina. Bogotá

L

a warfarina es el anticoagulante oral más utilizado. Es parte integral del tratamiento de varias condiciones, tales como trombosis venosa profunda, fibrilación auricularcrónica y miocardiopatía dilatada. También se cuenta con cumarinícos de acción prolongada utilizados como raticidas. Pueden producir intoxicación en menores de edad, produciendo una profunda y prolongada anticoagulación con elevado riesgo de sangrado.

agulable por inhibición de la Proteína C, la cual tiene propiedades anticoagulantes. Para lograr efectividad, la terapia puede demorarse hasta treso cuatro días, de acuerdo al tiempo de degradación de los factores dependientes de vitamina K. FARMACOCINÉTICA La biodisponibilidad de la warfarina por vía oral es cercana a 100%. Se une fuertemente a las proteínas plasmáticas, de forma especial a la albúmina. Es distribuida al hígado, pulmón, bazo y riñón. Atraviesa la barrera placentaria con efectos teratogéncicos documentados en humanos. Laduración del efecto anticoagulante de la warfarina después de una sola dosis es de 57 días. Es metabolizada por el hígado y eliminada por la bilis principalmente. La excreción de este medicamento puede verse alterada en pacientes con edad avanzada o falla hepática. Numerosos medicamentos interaccionan con la warfarina, pudiendo inhibir o potenciar su acción, así: • Inhibición del metabolismo de lawarfarina (aumentan el riesgo de sangrado): - Amiodarona. - Cimetidina.

FISIOPATOLOGÍA
MECANISMO DE ACCIÓN Los cumarinicos inhiben la síntesis hepática de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K. La vitamina K es coadyuvante en la elaboración de los factores II, VII, IX, X y del anticoagulante proteína C. El tiempo de acción de la warfarina para inhibir a cada uno de losfactores es el siguiente: • Factor II : 60 horas. • Factor VII : 4-6 horas. • Factor IX : 24 horas. • Factor X : 48-72 horas. Proteína C : Al iniciar tratamiento con warfarina, se puede presentar un estado hiperco-

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CAPÍTULO XVI: INTOXICACIONES POR CUMARINICOS

- Metronidazol. - Omeprazol. - Alopurinol. - Ingesta de alcohol. • Aumento del metabolismo de la warfarina (disminuyen elefecto terapéutico): - Fenobarbital. - Fenitoína. - Rifampicina. - Griseofulvina. - Carbamazepina.

En la historia clínica el principal síntoma es el sangrado. La aparición de hemorragia evidente sólo aparece 24 horas después de ingerida la sustancia. Cuando el sangrado es oculto no se encuentran signos físicos, lo que puede llevar al paciente a una rápida descompensación hemodinámica con retardoen la instauración del tratamiento. El espectro de la intoxicación es amplio. Las manifestaciones más comunes incluyen equimosis, petequias, hemorragia subconjuntival, epistaxis, sangrado vaginal y hematuria. También pueden aparecer complicaciones graves como hemorragia gastrointestinal masiva y sangrado intracerebral. EXÁMENES DE LABORATORIO En todos los pacientes con sospecha de intoxicación porcumarinicos se debe medir el tiempo de protrombina (PT). Este se eleva uno o dos días después de la ingesta del fármaco. La medición se hace diariamente hasta que el valor retorne a cifras normales y el sangrado haya cesado. No es necesario solicitar niveles de warfarina o de factores de la coagulación vitamina Kdependientes. Se debe reservar sangre de tipo específico en caso de que lahemorragia sea abundante. La tomografía axial computadorizada (TAC) es útil en los casos en que se sospeche sangrado en el sistema nervioso central.

EPIDEMIOLOGÍA
La intoxicación accidental es más frecuente en niños que tienen acceso a raticidas con cumarínicos. En adultos la sobredosis terapéutica es la más común, sobre todo en ancianos anticoagulados que, además, reciben varios medicamentos para...