Intoxicación Por Acetaminofén

 Introducción
El acetaminofén es una sustancia de amplio uso clínico. Sola o en combinación con otros fármacos (cafeína, opiodes, antihistamínicos, descongestionantes), está disponible en múltiples preparados comerciales, pero el fácil acceso a la misma y su bajo costo, hacen que sea frecuentemente utilizada en sobredosis, bien con intención terapéutica o con fines suicidas.
La intoxicaciónpor acetaminofén es responsable del 48% de las admisiones hospitalarias por envenenamiento en Inglaterra, causando aproximadamente 200 muertes por año. La incidencia de intoxicación por esta sustancia también es alta en otros país, y viene aumentado en los últimos años. Aunque en Colombia no se tienen datos epidemiológicos al respecto, se sabe que es un motivo frecuente de consulta a losservicios de urgencias.
La importancia del diagnóstico y manejo oportunos en la intoxicación por acetaminofén radica en que, sin tratamiento, cerca del 60% de pacientes con niveles tóxicos pueden desarrollar daño hepático severo, y de éstos cerca del 5% mueren. El acetaminofén se absorbe rápidamente a partir del tracto gastrointestinal, alcanzando su concentración máxima en suero 30 a 60 minutos despuésde la ingestión; cuando se administra a dosis tóxicas puede tardar hasta 4 horas en alcanzar el pico sérico. Se elimina por metabolismo hepático (96%), y en menor medida se excreta sin cambios por el riñón. El metabolismo hepático se realiza a través de dos vías: produciendo glucurónico y derivados del sulfato ( que es la vía principal), o a través del sistema citocromo p 450, generando unmetabolito tóxico intermediario (N acetilbenzoquinoneimina o NAPQI), que a su vez se conjuga con glutatión para producir un metabolito no tóxico.
A grandes dosis el acetaminofén se metaboliza en gran medida por esta última vía, depletando los depósitos de glutatión y permitiendo la acumulación del NAPQI, lo que produce destrucción del hepatocito.
Existen dos formas de intoxicación: la intoxicación aguda yla crónica. La intoxicación aguda se produce en una sola dosis y, habitualmente es voluntaria con fines suicidas. La intoxicación crónica suele ser accidental y se observa en pacientes que reúnen ciertas condiciones, sobre todo consumo de alcohol, e ingieren el fármaco como analgésico durante varios días.
Fisiopatología
Cuando la producción de NAPQI supera la disponibilidad de glutatión, eltóxico libre se combina con las proteínas de los hepaticitos y produce necrosis hepática. En la intoxicación aguda, la gran cantidad de paracetamol satura los otros sistemas y aumenta el metabolismo oxidativo. El glutatión es consumido y, cuando disminuye en más de un 70 %, se pierde la capacidad destoxicante. Se ha demostrado que las sustancias que bloquean el sistema P450 como la cimetidina,disminuyen la toxicidad. También es protectora la ingesta aguda de alcohol, que se metaboliza por el P450 y compite con el paracetamol.

La intoxicación crónica se produce con dosis normales o ligeramente altas de paracetamol, pero en pacientes en los que está aumentada la actividad P450 disminuida la cantidad de glutatión. El consumo crónico de alcohol es la causa más frecuentemente implicada y actua através de dos mecanismos.
La intoxicación puede producir también lesiones renales que se atribuyen a que parte del fármaco es metabolizado en el riñón por vía P450 y a la inhibición de la prostaglandin-sintetasa de la médula renal.
Historia clínica y exploración física
La historia clínica debe confirmar la ingesta de paracetamol y evaluar el riesgo potencial de toxicidad. Son datos importantes ladosis total ingerida, que ante la duda debe ser la máxima posible referida por el paciente o sus familiares, el tiempo transcurrido y la existencia de factores concomitantes que agraven la toxicidad. Debe realizarse una exploración física con toma de constantes y palpación abdominal buscando signos de lesión hepática. Los pacientes con toxicidad hepática pueden referir dolor a la palpación...