Inventando a eliot
_________________NOMBRE DEL MENOR:__________________________________EMAIL_____________________
_________ TARJETA DE IDENTIDAD O CEDULA______________________________________________________
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SEXO:
FM
EDAD:______________ ESTATURA_____________________
DIRECCIÓN RESIDENCIA__________________________________________________
__________________ TELÉFONORESIDENCIA__________________________________________________
__________________ NOMBRE DEL PADRE_______________________________________________________
_______________ TELÉFONO TRABAJO:_________________________________________CEL: ________________________ NOMBRE DE LA MADRE: ____________________________________________________________
_______ TELÉFONO TRABAJO ________________________________________CEL:_________________________ ¿EL MENOR PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD? SI _____ NO ____
¿CUAL ?_____________________________________
¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO? SI _____ NO _____
¿CUAL?____________________________________________________________
____________________ TIPO DE SANGRE: GRUPO SANGUÍNEO: __________ RH: _______________ EPS A LA QUE ESTAAFILIADO____________________________________________________
___________
AUTORIZAMOS A NUESTRO HIJO, BAJO NUESTRA RESPONSABILIDAD A PARTICIPAR EN LAS ACTIVIDADES A LLEVARSE A CABO EN LAS INSTALACIONES DE LA ESCUELA NAVAL DE CADETES “ALMIRANTEPADILLA” DEL 19 DE JUNIO AL 26 DE JUNIO DE 2010, ASÍ MISMO EXONERAMOS A LA ESCUELA NAVAL DE CADETES “ALMIRANTE PADILLA”, DE CUALQUIER EVENTUALIDAD QUE PUEDA SUCEDER DURANTE ESTE TIEMPO.
NOMBRE DEL PADRE____________________________________________________________
______________________ FIRMA_______________________________________________ C.C.__________________________ NOMBRE DE LA MADRE...
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