inversion uterina

INTRODUCCIÓN
La inversión uterina puerperal es una emergencia obstétrica rara y
constituye un desafío en su diagnóstico y tratamiento. El reconocimiento
oportuno y su tratamiento inmediato son indispensables para reducir la
morbilidad y la mortalidad asociada al cuadro1,2. La incidencia reportada en
la literatura es variable. La inversión uterina puerperal es una complicación
poco frecuentey muy seria que ocurre en el tercer estadio del trabajo de
parto; los grandes estudios reportan una incidencia de 1:20.000 - 1:25.000
partos1,3.
La inversión uterina no puerperal es aún más rara, y se asocia a
patología maligna (carcinoma endometrial, sarcoma). En la literatura la
incidencia varían según la serie de casos1,2,4. En la serie de casos de
McCullagh el 85% fue de origenpuerperal y el 15% fue no puerperal2.
Existen distintas clasificaciones de la inversión uterina dependiendo de
su relación con el parto, el tiempo y la extensión de la inversión2,4,5.
Con relación al parto se puede clasificar en puerperal y no puerperal,
siendo esta última casi siempre crónica. La mayoría de casos reportados
asociados a inversiones crónicas se deben a tumores benignos o malignos
delcuerpo uterino, comúnmente miomas submucosos, pólipos
endometriales, sarcomas uterinos y cervicales, cáncer endometrial o
idiopática cuando no se encuentra ninguna causa2,4,5.
Según la duración en tiempo desde el parto hasta el momento del
diagnóstico se considera que la inversión es aguda en las primeras 24
horas puerperales, subaguda de 24 horas hasta el primer mes y crónica
por más de 4semanas2,5.
Según la extensión, se clasifica en grado I si el fondo uterino se
extiende hasta el cuello uterino; grado II si la protrusión del fondo uterino
llega por debajo del anillo cervical pero que no alcanza el introito; grado III
si la protrusión es completa, hasta el introito y grado IV si la vagina se
invierte y el útero protruye por debajo del introito1,2. (Figuras 1, 2, 3, 4).Entre los factores de riesgo se describe un inadecuado manejo de la
tercera etapa del parto. La tracción inapropiada del cordón umbilical, con la
placenta aún adherida y el útero relajado, aumentan el riesgo de inversión
uterina, principalmente si la placenta está inserta en el fondo uterino. Otros
factores que aumentan el riesgo incluyen maniobras de presión fúndica
(maniobra de Crede),extracción manual de la placenta, la presencia de un
cordón corto y acretismo placentario1,2,5.
Las manifestaciones clínicas incluyen hemorragia severa, que puede
llevar a shock hipovolémico, shock neurogénico y dolor. Al examen físico,

dependiendo del grado de inversión del útero, se puede evidenciar una
masa roja que protruye o no por el introito y a la palpación abdominal no se
encuentra elfondo uterino1,2. Una vez hecho el diagnóstico de inversión
uterina, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente. En el manejo inicial
es fundamental el soporte hemodinámico y la anestesia. Simultáneamente,
las tentativas de restaurar el fondo uterino deberían ser emprendidas
independientemente del nivel de anestesia o analgesia. La técnica,
conocida como la maniobra de Johnson, implica tomarel fondo uterino
invertido y empujarlo a través del anillo cervical para restaurar su posición
normal1,2,6. La dirección de la presión es hacia el ombligo y la rapidez es
clave. Si fracasa esta maniobra, existen otras opciones para reposicionar
el fondo uterino. Se han reportado resultados exitosos posadministración
intravenosa de sulfato de magnesio, ritodrina y terbutalina1,7. A pesar deser un buen relajante uterino, el sulfato de magnesio requiere al menos 10
minutos para ejercer su efecto7. La nitroglicerina intravenosa es un
relajante uterino de rápida acción, que ha sido utilizado para el tratamiento
de la inversión uterina y retención placentaria1,2,7. Otra opción es utilizar
anestesia general con halotano, que permite relajar el útero y, a la vez,
sedar a la...