Investigación de Accidentes - Arbol de Causas

LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES A TRAVÉS
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DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
1. INTRODUCCIÓN
El método del árbol de causas es un valioso instrumento de trabajo para llevar acciones de
prevención y para involucrar a los trabajadores de cada empresa en la difícil tarea de buscar las
causas de los accidentes y no a los culpables y en distinguir claramente entre los hechos reales por
una parte ylas opiniones y juicios de valor por otra.
Según este método, los accidentes de trabajo pueden ser definidos como “una consecuencia no
deseada del disfuncionamiento del sistema, que tiene una incidencia sobre la integridad corporal del
componente humano del sistema”.
Esta noción de sistema nos hace comprender no sólo cómo se produjo el accidente sino también el
porqué. Los accidentes tienenmúltiples causas y son la manifestación de un disfuncionamiento del
sistema que articula las relaciones entre las personas, las máquinas o equipos de trabajo y la
organización del trabajo.
También hay ciertos disfuncionamientos del sistema hombre-máquina que no tienen repercusiones
sobre la integridad corporal del componente humano; en ese caso
hablamos de incidentes como perturbaciones queafectan al curso normal de la producción pero que
el hombre es capaz de reestablecer recuperando el tiempo perdido.
Teniendo en cuenta que en general el número de incidentes es cuatro veces mayor que el de
accidentes, siendo coherente con lo que decimos: el incidente constituye variaciones respecto a la
situación inicial y por tanto el accidente es el último eslabón de una serie deincidentes.
El método del Árbol de Causas es un método de análisis que parte del accidente realmente ocurrido y
utiliza una lógica de razonamiento que sigue un camino ascendente hacia atrás en el tiempo para
identificar y estudiar los disfuncionamientos que lo han provocado y sus consecuencias.
El método parte del postulado de que no hay una sola causa sino múltiples causas de cada accidente
y queestas causas no son debidas solo a los errores técnicos o a los errores humanos. Es cierto que
al construir el árbol de causas, al ir remontándose hacia atrás en la cadena, en los primeros
eslabones de la cadena siempre nos encontramos una actividad del ser humano; esto se debe a que
si bien existe la posibilidad de que una persona haya cometido un error, esto es debido a que
anteriormente otrau otras personas no han podido, no han sabido o no han querido prevenir el
riesgo y por tanto se ha producido el accidente.
Este material consta de dos grandes partes:
-El Método del Árbol de causas: fundamentos teóricos
-Instrumentos para llevar a cabo en la práctica el método del árbol de causas.

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Esther Giraudo y Lola Esteve Velásquez: “La investigación de los accidentes a travésdel método del árbol de causas”.
En Quaderns 22 de salut publica i administracio´ de serveis de salud. Escola Valenciana d´Estudis per a la Salut –

EVES- España Año 2003.

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2. ¿QUÉ SE ENTIENDE POR ACCIDENTE SEGÚN ESTE MÉTODO?
El accidente como un mal funcionamiento de un sistema
El accidente siempre es debido a una causalidad y no al producto de una casualidad ni como parte
del azar,y no puede ser explicado como infracción a las normas de seguridad.
Hay varios indicios que permiten explicar que el accidente es pluricausal, por una parte el porcentaje
de accidentes es distinto en las pequeñas, medianas y grandes empresas; por otro lado hay sectores
que tienen mas accidentalidad que otros; y finalmente está demostrado que los trabajadores con
contrato temporal y los quetrabajan en empresas subcontratadas están mas expuestos a sufrir
accidentes.
Existen otros indicios pero ninguno de ellos corresponde a que el accidente se produce por azar.
El método del árbol de causas se basa en la concepción de que existen múltiples causas del
accidente y estas son debidas a un mal funcionamiento del sistema de trabajo en la empresa.
“Un sistema hombre - máquina es una...