Investigación

Forum micológico

Rev Iberoam Micol 2002; 19: 127-129

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Tratamiento actual de las onicomicosis
Alex Llambrich y Mario Lecha
Servicio de Dermatología, Hospital Clínic, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, España

Las onicomicosis constituyen el proceso patológico más frecuente en las uñas. Su prevalencia ha aumentado en las últimas décadas aunque su incidencia depende dela población estudiada. En general afecta a un 2-18 % de la población, apreciándose un aumento progresivo con la edad alcanzando una incidencia de hasta el 48 % entre la población mayor de 70 años [1]. Incluso en determinados grupos de población, como por ejemplo en los jugadores de baloncesto en EE.UU., puede alcanzar hasta el 89 % de incidencia [2]. En la actualidad disponemos de numerososantifúngicos para el tratamiento de las onicomicosis tanto tópicos como orales. Pero el tratamiento de las onicomicosis es un reto terapéutico complejo determinado por las características anatómicas del substrato ungueal. Según el área o masa ungueal afecta, el tratamiento puede tener un resultado variable puesto que la respuesta terapéutica va a ser diferente. La presencia de afectación de la matrizungueal y/o de los bordes laterales, el grosor de la lámina ungueal y la presencia de dermatofitomas determinarán la respuesta al tratamiento [3,4]. Asimismo es importante tener en cuenta la forma de valorar el resultado, puesto que la curación micológica no va ligada necesariamente a la curación clínica. Todo ello implica que en el diseño de un tratamiento actualizado de las onicomicosis debaconsiderarse: - Las diferentes formas de afectación de la lámina ungueal - Las diferentes modalidades de tratamiento; y - La valoración de la eficacia terapéutica tanto clínica como micológica En cuanto a las diversas formas clínicas hay que considerar: 1) Afectación distal; 2) Afectación lateral; 3) Afectación proximal - matriz ungueal; 4) Área total afecta : < 50 %, 50-80 %, > 80 %; 5) Uñas de lasmanos o de los pies; 6) Presencia de dermatofitomas.

En función de la clínica podemos optar por un tratamiento local, oral o combinado. El tratamiento de las onicomicosis presenta generalmente unas tasas de fracaso terapéutico próximas al 25 % en los ensayos clínicos, a las que hay que añadir una tasa de un 10 % adicional en la práctica clínica, sin diferenciar entre recidivas o reinfecciones [5].Las razones del fracaso pueden ser: 1) El bajo cumplimiento del tratamiento por el paciente, que generalmente se cifra en tan sólo un 52%. 2) Farmacocinética inadecuada de los fármacos empleados para alcanzar toda la masa ungueal afecta. La lámina ungueal y el área subungueal no son un terreno uniforme en cuanto a la difusión de fármacos. Los fármacos orales alcanzan con dificultad los bordeslaterales y la mayor parte de la lámina ungueal en caso de onicolisis, mientras que los tópicos difícilmente difunden hasta las capas más profundas de la lámina ungueal. La penetración en las masas de los dermatofitomas es difícil y errática tanto con los tratamientos tópicos como orales [4]. En los tratamientos tópicos es importante establecer su capacidad de difusión en la lámina ungueal, para locual es básico un vehículo adecuado como el introducido recientemente en algunos preparados antifúngicos en forma de laca ungueal [6]. De los antimicóticos de administración oral está demostrada la penetración y depósito en la lámina ungueal del itraconazol, fluconazol y terbinafina, aunque evidentemente existen diferencias entre ellos que obligan a realizar pautas de administración diferentes(intermitentes o continuas) y de duración variable [7]. 3) Por otra parte cabe la posibilidad de resistencia al tratamiento, aunque existen muy pocos estudios sobre este punto, especialmente en relación a los dermatofitos u hongos filamentosos. Es interesante constatar que técnicas de biología molecular han permitido establecer una marcada heterogenicidad dentro de cada una de las especies de...