Investigacion accidentes

GUÍA BÁSICA PARA LA
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

(ver Procedimiento para el Manejo de Incidentes, documento ECP-DRI-P-06)

INVESTIGAR (del latín investigäre): Es intentar descubrir o conoceralgo, a través de actividades intelectuales y experimentales de modo sistemático, examinando atentamente cualquier indicio, con el propósito de averiguar o aclarar un hecho dado. (principios de la“causalidad lógica” y de la “búsqueda de lo desconocido”)


1. EQUIPO INVESTIGADOR:
(principio de la “no culpabilidad”)
• Nombramiento (principio de la “autonomía”)
• Integrantes (principio dela “multidisciplinariedad”)
• Líder (evitar riesgo de anticipar o apresurar conclusiones)
• Facilitador (herramienta)
• Forma de trabajo (principio del “cuerpo negro”)
• Dedicación y duración(compromiso inversión-resultado)
• Conocimiento de antecedentes (principio de la “línea base”)
• Visita inicial al sitio del incidente

2. RECOPILACIÓN DE EVIDENCIAS:
Es la etapa clave de todo elproceso. Deben formularse las preguntas: ¿qué?, ¿quién?, ¿cómo?, ¿cuándo?, ¿dónde? Y ¿por qué?. Seguir la técnica de las 4 P´s:
• Posición: ubicación de personas, equipos, materiales, instalaciones,herramientas, partes, variables de proceso (P, T, Q, pH, nivel, etc) y operación (válvulas, actuadores, interruptores, etc), medio ambiente reinante, etc. Utilizar fotografías, videos, dibujos,bosquejos, croquis, mapas, planos, diagramas, etc. (principio de la “alterabilidad”)
• Personas: declaraciones formales de testigos, presenciales y no presenciales. Emplear métodos adecuados para lograrque la persona realmente diga lo que sabe (ofrecer confianza para obtener franqueza). Confrontar información, mas no personas (principio de “fuerte con los argumentos y suave con las personas”).
•Partes: revisión detallada de aquellos elementos físicos u organizacionales que pudieron haber sido determinantes para la ocurrencia del evento. Considerar análisis de fallas, ensayos de laboratorio y...