INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO NO NOTIFICADO

DATOS DE LA EMPRESA (1)
1.- Empresa:
2.- Zona
DATOS DEL ACCIDENTADO (2)
3.-Nombre:
4.- Direcciòn:
5.- Estado Civil Casado (a) Soltero (a) Divorciado(a)
Viudo (a) Uniòn Libre
6.- Sexo: Masculino Femenino
7.- Edad: Años Meses
8.- Ultimo Añode Estudios Aprobado Primaria Secundaria
Preparatoria Profesional
9.- Departamento:
10.- Puesto del Accidentado:
11.- Antigûedad en el Puesto: Años Meses
12.-Antigûedad en la Empresa: Años Meses
13.- Puesto que desempeñaba al ocurrir el Accidente:
14.- No. Personas que dependen del trabajador: Esposa
Hijos Padres Otros
15.- Describir como sedio el suceso con el trabajador:







16.- Tipo de Incapacidad generado a consecuencia del accidente:
Temporal PermanenteParcial Permante Total
Muerte S/incapcidad Se Ignora
DATOS GENERALES DEL REPORTE (3)
17.- Quien proporciono los primeros auxilios al accidentado? (Nombre y Puesto)
NO HAYTESTIGOS
Testigos del Accidente:
Nombre Puesto Departamento
NO HAY TESTIGOS


18.- Lugar y fecha en que se rinde este informe: _________
19.- Nombre yfirma de quien proporciona la información:

REPORTE INICIAL DE ACCIDENTE DE TRABAJO
GUIA DE LLENADO DE FORMATO

1.- Datos de la Empresa:
1.- Empresa: Aquí vamos aponer el nombre de la empresa donde esta laborando el
trabajador:








2.- Zona: El area donde esta ubicado el trabajador2.- Datos del Accidentado:
3.- Nombre: Es el nombre completo del trabajador (Nombres-Apellido Paterno-Apellido
Materno).
4.- Direccion: Es la direccion del trabajador. (Calle-...