Investigacion de accidentes

Fecha _____ / _____ /_______(dd/mm/aaaa)
I.- INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE Y
MEJORAS DE CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL

|1.- Código declaración del accidente ante el INPSASEL |(Coloque aquí el código de declaración del accidente) |

|2.- Responsables de la investigación del accidente: (coloque elnombre de todos los participantes de la investigación) |
|Apellidos y nombres |Cédula de identidad |Condición |N° registro INPSASEL |
| | |Servicio de SST (Salud) |(número de registro inpsasel, sino posee escribir |
| | | |no posee) |
| | |Servicio de SST (Seguridad e Higiene) |(número de registro inpsasel, si no posee escribir |
| || |no posee) |
| | |Representante empleador CSSL | |
| | |Delegado de Prevención ||
| | |Representante Sindical |N/A |
| | |Trabajador Accidentado |N/A |

3.- DATOS DE LA EMPRESAPARA LA CUAL LABORA / LABORABA EL TRABAJADOR ACCIDENTADO
|3.1.- Razón social: (nombre de la empresa, institución, |3.2.- Centro de trabajo: (nombre del centro de trabajo local) |
|cooperativa involucrada) | |
|3.3.-Dirección del centro de trabajo: (escriba la dirección detallada del centro de trabajo donde ocurrió el accidente, con puntos de referencia |
|preferiblemente) |
|3.4.- Dirección Fiscal de la Razón Social: (la dirección señalada en el registromercantil) |
|3.5.- Rif: (registro de información fiscal) |3.6.- Nil: (numero de identifcacio laboral) |3.7.- N° patronal IVSS (escriba el numero patronal de |
| | |ivss)|
|3.8.- Actividad económica: (describa |3.9.- Código CIIU |3.10.- Teléfono / Fax: |3.11.- Correo electrónico: |
|actividad economica según codigo ciiu | |(telefono/fax) |(escriba email del responsable de la investigación) |
|inpsasel) || | |
|3.12.- Registro mercantil: (coloque numero de registro mercantil: primero, segundo, etc. y, la ubicación de la circunscripción) |
|3.13.- En fecha |3.14.- Bajo el N° |3.15.- Tomo |3.16.- Representante legal:...