investigacion mm 22

INVESTIGACION
CASOS DE SOSPECHA
DE MUERTE MATERNA

MAYO 2014

• El análisis retrospectivo de un casos
sospechoso de muerte materna
tiene como finalidad averiguar
cuáles son las causas subyacentes a
los mismos para implantar medidas
de mejora o barreras.
• http://www.slideshare.net/rinerporlle
s/auditoria-protocolo-de-londres

Lineamiento Generales
1.- Se investigarán todos los casos sospechososde

Muerte Materna notificados por DNVE.
2.- La metodología utilizada será el Protocolo de
Londres.
3.- La Notificación del caso sospechoso de Muerte
Materna desencadena el proceso de investigación.
5.- Si el recorrido de la paciente fue por dos o más
Coordinaciones Zonales cada Coordinación será el
responsable de realizar la investigación inmediata
de Muerte Materna de los acontecimientosocurridos desde el momento de ingreso, hasta que
es transferido a otra unida en otra Coordinación.
6. El Acta de Comité estará a cargo del Comité de la
Zona donde ocurrió el deceso.
Dirección Nacional de
Calidad de los Servicios de Salud

MORTALIDAD MATERNA

A todo nivel aplicarán la metodología del Protocolo de Londres
AUDITORIA EXTERNA

Equipo de Investigación Inmediato de Muerte MaternaZonal/Distrital

Familia y
comunidad

Subcentro

Centro de Salud

CPN

CPN

Autoevaluación
estándares

Autoevaluación
estándares

Hospital
Básico
PARTO Y
COMPLICACION
AUDITORIA
AUDITORIA
INTERNA
INTERNA

Hospital General
ATENCION DE LA
COMPLICACIÓN

Hospital de
Especialidad
FALLECE

AUDITORIA
AUDITORIA
INTERNA
INTERNA

AUDITORIA
AUDITORIA
INTERNA
INTERNA

Comité Zonal de Auditoría para el Mejoramiento de laCalidad de la
Atención.

Inicio de Investigación
•

•

•

•

El Técnico de Calidad Distrital y/o de hospital una vez que
conoce de un caso sospechoso de Muerte Materna reporta
al Equipo de Mejora de la Calidad de los Establecimiento
de Salud y a las autoridades respectivas.
al Equipo de Mejora de la calidad, realiza una
autoevaluación (auditoría interna) de la calidad de la
atención otorgada porestablecimiento de salud, a la
paciente.
El Líder Zonal de Calidad, activará al Equipo de
Investigación Inmediata y comunicará al Coordinador
Zonal.
.

Dirección Nacional de
Calidad de los Servicios de Salud

Conformacíon del Equipo
• 1.- Líder Zonal de Calidad o su delegado (Técnico
de Calidad Zonal o Distrital)
• 2.-Epidemiólogo Distrital u Hospitalario o su
delegado.
• 3.-Representante deDerechos Humanos y
Participación Social e Interculturalidad, o
delegado de Promoción de Salud e Igualdad.
• 4.- Médico Especialista.

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Calidad de los Servicios de Salud

PROTOCOLO DE LONDRES
•Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y
recomendaciones .
•Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien
estructurado tiene mucha más probabilidad de éxitoque aquellos
métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas
basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la
experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las
reflexiones individuales de los clínicos además facilita realizar
entrevistas y revela una serie de acontecimientos que condujeron
al resultado adverso, los métodos utilizados han sido diseñados
para promover unclima de mayor apertura y para dejar de
asignar culpas, brinda un enfoque estructurado y sistemático
significa que la investigación abarcar en gran medida lo
sucedido.
•.
Dirección Nacional de
Calidad de los Servicios de Salud

Dirección Nacional de
Calidad de los Servicios de Salud

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y
Selección del equipo
DECISIÓN DEinvestigador
INVESTIGAR
• Historia clínica completa
• Documentos y formatos relacionados
(protocolos y procedimientos)
• Testimonios y observaciones inmediatas
• Entrevistas conducidas a los involucrados
• Condiciones relevantes (rotación y cambios
de turno, equipo (s) de seguridad
involucradosen el incidente)

Obtención y
organización de
información

OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
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