Investigacion

INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS QUE AFECTAN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DE LA CLINICA UNIVERSITARIA SAN JUAN DE DIOS. PRIMER SEMESTRE DE 2010

ESTRATEGIAS PARA LA BUSQUEDA ACTIVA DE ALERTAS; INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS QUE AFECTAN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DE LA CLINICA UNIVERSITARIA SAN JUAN DE DIOS. PRIMER SEMESTRE DE2010

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Descripción del problema

“Aunque es humano errar, es inhumano no tratar, si es posible, proteger de fallas evitables y peligros a aquellos que confían sus vidas en nuestras manos” Max Thorek, cirujano, músico y fotógrafo 1880-1960.

La Clínica Universitaria San Juan de Dios, muy a pesar de recursos que se destinan para contener la ocurrencia deincidentes o eventos adversos éstos continúan presentándose en esta institución, ejemplo de lo anterior es la colocación de dispensadores de jabón quirúrgico y toallas desechables para estimular el lavado de manos sin que se perciba una disminución considerable de las infecciones nosocomiales o el aumento de escaras muy a pesar de la compra de colchones con aditamentos que controlarían lapresentación de éstas; otra de las situaciones detectadas como incidente e incluso eventos adversos, corresponden con los errores en la administración de medicamentos ya sea por fallas en las vías de administración o suministro al paciente equivocado. También en la misma institución se han observado en el servicio de medicina interna ulceras por presión, caídas de pacientes ya sea por falta de barandasen las camas, falta de atención del personal de enfermería o imprudencia de los pacientes, como también infecciones adquiridas en la prestación de los servicios hospitalarios, entre las cuales podemos anotar Neumonías, Infecciones del Sitio Operatorio e Infecciones Urinarias.

Desde que se inició la operación de la Clínica Universitaria San Juan de Dios, el reporte y seguimiento de los eventosadversos ha sido liderado por el departamento de enfermería abordando únicamente los relacionados con esta área; las otras áreas o departamentos no hacían reporte ni seguimiento alguno. En el momento se están desarrollando actividades encaminadas al conocimiento de la terminología relacionada con la seguridad del paciente, la detección, prevención y la necesidad de reportar los eventos adversos entodas las áreas involucradas en la atención de los usuarios. Además se han realizado algunos esfuerzos en relación con el reporte y gestión relacionada con la detección y seguimiento de los eventos adversos (EA), considerando estos como la situación que genera al paciente daño no intencional, asociado o no la actividad asistencial; dichos esfuerzos se han iniciado con la adaptación de un formatopara el reporte de incidentes o eventos adversos, a la vez que se han diseñado planes para el seguimiento y la gestión de éstos con el propósito de minimizar sus consecuencias y reducir las posibilidades de ocurrencia de otro evento.

En el presente trabajo, se pretende realizar una búsqueda activa y sistemática de alertas que indiquen la probabilidad de incidentes y eventos adversos en elservicio de hospitalización de medicina interna de la Clínica Universitaria San Juan de Dios en el primer semestre de 2010; a través de herramientas previamente validadas tanto por el Ministerio de la Protección Social; como por los expertos clínicos del proyecto IBEAS (Estudio Iberoamericano de eventos adversos) de Colombia actividades pues en ocasiones los incidentes y eventos adversos no sonidentificados, notificados ni mucho menos investigados ni llevados a un plan de mejoramiento ya que el personal de salud desconoce las diferencias entre los conceptos (incidente, evento adverso. riesgos y complicación), así como es posible que aún se omitan los reportes por temor a sanciones punitivas o que simplemente se consideren estos eventos como propios de las instituciones hospitalarias por...