Investigacion

NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Núm. 5. 1998

EDITORIAL

Acidosis láctica
F. J. Gainza1, I. Gimeno1 y R. Muñiz1,2
1Servicio

de Nefrología. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia. 2Facultad de Medicina. Universidad del País Vasco.

La acidosis metabólica láctica es un trastorno severo del metabolismo intermediario, que conlleva una elevada tasa de mortalidad. Puede presentarse en el contexto deisquemia tisular extensa, fallo cardiocirculatorio o shock séptico, o desencadenarse por determinados tóxicos y fármacos, como el etilenglicol y biguanidas, respectivamente. Estas últimas se encuentran dentro del grupo de antidiabéticos orales y son fármacos ampliamente utilizados. Coincidiendo con el caso clínico de acidosis metabólica láctica asociada a la utilización de metformina, que apareceen el presente número de NEFROLOGIA, repasamos en esta editorial la interesante y algo complicada fisiopatología de la acidosis láctica y revisamos su controvertido tratamiento. Además pretendemos alertar, o simplemente recordar, a los profesionales médicos sobre el peligro de utilizar metformina si concurren factores de riesgo asociados, como insuficiencia renal, hepática o cardíaca. CONCEPTOSGENERALES SOBRE ACIDOSIS LACTICA Para comprender la génesis de la acidosis láctica y los puntos donde podemos incidir para su tratamiento merece la pena repasar algunos conceptos fisiológicos, etiopatogénicos y fisiopatólogicos de la acidosis láctica. Recuerdo fisiológico En la figura 1 queda reflejada esquemáticamente la vía metabólica de producción de ácido láctico.
Correspondencia: Dr. Fco.Javier Gainza Servicio de Nefrología Hospital de Cruces B. de Cruces, s/n Barakaldo-Bizkaia 48903

Glucosa
(1 mmol)

Triosafosfato

Aminoácidos(alanina)

Neoglucogénesis LDH O2

Lactato–
(2 mmol)

+

H+

Láctico

Pirúvico

CO2 + H2O
Ciclo de Krebs

NAD+/NADH

+ Consumo de bicarbonato Regeneración HCO –
3

CO2 + H2O
Catabolismo anaeróbico (45%) (2 mmol de ATP)Catabolismo aeróbico (55%) (36 mmol de ATP)

Fig. 1.—La glicolisis aporta energía para la fosforilización del adenosin difosfato (ADP), que se convierte en adenosin 5’-triosafosfato (ATP), el cual al hidrolizarse vuelve a ADP y proporciona la energía necesaria para el trabajo celular (fundamentalmente transporte celular). La vía aeróbica es 18 veces más rentable que la anaeróbica. LDH: enzimalactato-deshidrogenasa. NAD+: forma oxidada del dinucleótido nicotinamida-adenina. NADH: forma reducida del dinucleótido nicotinamida-adenina.

Como consecuencia de los procesos catabólicos de combustión de sustancias que contienen carbono se producen ácidos volátiles en la forma de gas CO2 (de 16.000 a 20.000 milimoles por día) y ácidos no volátiles —relativamente fuertes— como ácido láctico, ácidos delciclo tricarboxílico, cetoácidos, etc. 1. A un pH fisiológico de 7,4 el ácido láctico se encuentra disociado en lactato y ácido láctico en una proporción de 4.000:1 (ya que su pKa es de 3,79). La producción de hidrogeniones es equimolar a la del lactato y éstos se tamponan consumiendo bicarbonato circulante. Ello implica un consumo de este tampás que ulteriormente es regenerado a nivel de hígado,riñón y músculo. El lactato es un anión orgánico metabolizable. Así, en el hígado se convierte en anhídrido carbónico y 357

F. J. GAINZA y cols.

agua (ecuación 1) o en glucosa —neoglucogénesis— (ecuación 2). Cada una de estas reacciones termina en la regeneración de bicarbonato: [1] CH3-CHOH-COO– + 3O2®HCO3– + 2CO2 + 2H2O [2] 2CH3-CHOH-COO– + 2H2O+2CO2®2 HCO3–+C6H12O6 Etiología yfisiopatología de la acidosis láctica Las principales causas de acidosis láctica quedan descritas en la tabla I. Las dos situaciones en las que se puede producir una acidosis metabólica láctica son: 1) producción exagerada de ácido láctico (capacidad sobrecargada) por incremento de la glicolisis, que puede ocurrir tras infusión de catecolaminas o en estados de alcalosis y, 2) falta de metabolización....