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tNt-031

"SEGURO OLECTIVO EV IDA P ARA EUDORES''
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I NDIVIDUAL
CONSENTIMIENTO
ACREEDOR:

POLIZA o.:
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Por e ste d ocumenlo s e s olicilo o l I NSTITUTO ICARAGUENSE E S EGUROS R EASEGUROS, s eguro d e V ido T emporol.
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s
Decrecienle obre l o v ido d e p ropuestoA segurodo,l lomodo i ndisiintomente l DEUDOR,n ominodo m ós o delonle.E l p ropuesfo
osegurodop or e ste m edio o ulorizo o l A creedor, o i ncremenlore l p ogo m Ensuold e s u c uolo d e o mortizqciónp or e l v olor d e l o p rimo
q
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correspondiente l o c oberturoy c obror t ol p rimo o dieionolh osto l o e xtinción ei o deudo. E s e ntendidoy c onvenido ue n inguno
y
coberluro d e s eguro t endró e fecto o m enos 9 ue, y hoslo q ue e sto s olicituds eo o probodo p or I NISER l o p rimero p rimo h oyo s ido
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compleiomenle ogodo, e stondoe l p ropues'to segurodov ivo y e n b ueno s olud.
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DE M
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E STA OLICITUDD EBEM S ERL LENADA ON L ETRA EGIBLE, REFERIBLEMENTE OLDE.

NOTA:

A
l.- N ombred ei p ropuesto segurodo:
y
2.- F echo J ugord e N qcimienlo:
(
4.- P eso; libros):

(
3.- E sioluro:enp ie y p ulgodos):
5.- S exo:

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ó.- E stodo ivil:

7,- Ocupoción:
8.-

c
H o p odecidoU d. o h o s ido i nformodoq ue p odeced e D ióbetes, óncero i r-or,
" p resións onguíneoo lto, e nfermedodes el c oroz6n,d ei c erebroo d ei s istemq
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nervioso c uolquiero tro e nfermedod o c omprendido n e stop regunlo?

SI:

NO:

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H o e stodoe n t rolomiento h o c onsuhqdo un m édícop or
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cousod e e nfermedod o ccidenle, urontel os ú llimos res( 3) o ños:?

Sl:_NO:_

lO.-

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H o e siqdoU d. i nternoe n u n h ospilolp or o peroción,rolomienlou o bservqción?:

Sl:_NO:_

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E stó ciuolmente ecibiendorqlomienlom édicoo t omqndoo lgún m edicomenfo:?

Sl:_NO:_

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A doleced e m utilociones, eformociones d efectos ísicos:?Sl:_NO:_

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E ste eguror eemplozo r epondróo lgún s eguroe xislenfe:?
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Slr_NO:_

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L e h on r echozodo lgunov ez o l e h on r ecorgodo'los rimosd e o lgún s eguros olicitodo
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sobre ido:?
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S i l o r e s p u e s lo c u o l q u i e r d e l o s p r e g u n l o s8 , 9 , 1 O ,1 1 , 1 2 , 1 3 6 4
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es o fírmolivo, é d etollesndicondon ombrbsy d irecciones.deospitoles,
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médicos ue l e o tendieron,echoss íntomqs d iognósticos n olurolezo
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dei i rotomienloo c onceplos édicos ue l e h oyons ido d odos.

Sl:

NO:

5t:

NO:

9.-

1 '.-

12.'l

3 .-

14.15.-

Lo i nformación c onlenido e n e slo s olicitud s e e stó s uministrondo p oro o btener s eguro, y e s v erídico y c omplelo, s egún m i m eior
conocimienlo y c reencios.

Km. 41/z or releroS ur M onoguo,N icoroguoP BX: 505)2 6 6-677 2, F ox:2 66-5636
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www.i niser.com.ni -mal: i niser@iniser.com.
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Imoreso o¡I NISER. R UC 1 61079-9503
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Fecha de Impresión:o3 | 09 12Q04

N OTA

S e p revieneo l p ropuesto segurodo,q ue d ebe d eclorori odos l os h echosq ue s e r efieree sle c ueélionoriool y c omo l o
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conozcoo d ebe c onocer e n e l momento d e f irmorlo. E n e l e niendidod e q ue l o n o d eclorocióno l o i nexocioo f olso
decloroción e u n h echoq ue s e l e p regunie,o ún h echod e b ueno f e, s iempreq ue p uedo i nfluir e n l o e stimoción e l os
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riesgos, l o o misiónu o cultoción e l os h echoso c ircunsloncios h ubierep odido i nfluir e n'lo c elebroción ei c ontroto,
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origino l o p érdido d e derechod ei A segurodo, d ei B eneficiorion s u c oso,d e o cuerdoc on e l A Éículo 4,l d ei C ódigo d e
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Comercio. edionlee sief ormulorio( o u no f otocopio ei m ismo). si m ismo,o utorizo l os m édicos p ersonos ue m e h on
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osistidoo e xominodoo o l os h ospitoles c línicos l os q ue h oyo i ngresodo,p oro d iognósiico( s) o t roiomienio( s) d e
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