Investigación De Accidentes - Formato

Nombre y Cargo de quién(es) participan en la Investigación del Incidente: Área / Departamento Fecha/Hora: Código: FRESI-001 Revisión: 00 Fecha de emisión: 07-04-2011

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES(ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO).
1
Apellido paterno: Apellido materno: Nombre(s): Edad (años): Estado Civil: Escolaridad: Puesto de Trabajo: Antigüedad en el puesto: Antigüedad en actividad:
52

Sexo (M ó F): Número de hijos:

Fecha de incidente: Hora de incidente: Lugar de incidente: Horario de la jornada: Día de descanso previo: Total días de incapacidad: Salario diario (MXP):Tiempo extra: Trabajaba sólo/Testigos:

3 Descripción detallada sobre la forma, lugar y mecanismo del accidente.
(En caso de enfermedad, describir los agentes contaminantes y el tiempo deexposición).

5 Circunstancias en que ocurrió el accidente:
En la empresa: En instalación del cliente: En una comisión: En trayecto a su trabajo: En trayecto a su domicilio: Trabajando tiempo extra:

6 Segúncategoría profesional:
A B C D E F G H I Administrativo Especialista en mantenimiento Laboratorista Especialista en producción Supervisión Jefatura Sanidad industrial Ayudante general Otros SÍ SÍ SÍSÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ NO NO NO NO NO NO NO NO NO

1. Método de trabajo OK: Acto Seguro/Saludable. 2. EPP/EPI en buenas condiciones: Sin defecto: 3. Uso del EPP (EPI) al momento del incidente. 4.Utilización del EPP (EPI) adecuado a la tarea: 5. Uso de Maq./Eq./Hta.Trab. OK: Funcional. 6. SIN NINGÚN Exceso de Confianza: 7. Con Capacitación Especializada previa al trabajo: 8. Ambiente Laboral conCondiciones Seguras/Saludables. 9. Materiales y Refacciones OK: 10. Management: Supervisión/Permiso de Trabajo. 11. Curso Básico de Seguridad y Salud en Trabajo.

SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ

NONO NO NO NO NO NO NO NO

6 Según zona del cuerpo lesionada:
A B C D E F G H I J K L M Cráneo. Cara (excepto ojos). Ojos. Cuello. Torax, Espalda, Costados. Región lumbar y abdomen. Genitales....