invima

Código
Uso exclusivo INVIMA

FORMATO DE REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS
1.

Reporte ante la más mínima sospecha que el
medicamento pueda ser un factor contribuyentesegún el
cuadro clínico del paciente.
La información contenida en este reporte es información
epidemiológica, por lo tanto tiene carácter confidencial y
se utilizará únicamente con fines sanitarios. ElMinisterio
de la Protección Social y el INVIMA son las únicas
instituciones competentes para su divulgación. (Ley 9 de
1979)

2.

Se considera que el reporte se encuentra completo y es
útilsi contiene la siguiente información: DATOS DEL
PACIENTE, MEDICAMENTOS SOSPECHOSOS Y
OTROS, DESCRIPCIÓN DE LA (S) SOSPECHA(S) DE
REACCIÓN (ES) ADVERSA (S) E IDENTIFICACIÓN
DEL REPORTANTE.
Unanálisis de este reporte le será entregado.

4.

1. IDENTIFICACIÓN

FECHA DE
NOTIFICACIÓN
D
M
A
INICIALES DEL
PACIENTE

3.

INSTITUCIÓN

HISTORIA
CLÍNICA

NIVEL

No. IDENTIFICACIÓNORIGEN (Ciudad – Municipio)

SEXO
F

M

EDAD
D

M

FECHA DE NACIMIENTO (Menores de Edad)
A

2. REACCIÓN (ES) ADVERSA (S) A MEDICAMENTOS (RAMs) SOSPECHADA (S)
(En caso de existirotra(s) sospecha(s) de RAMs, por favor escriba la fecha de inicio para cada una)

FECHA DE INICIO DE RAMs
SOSPECHADA (S)
D
M
A

3. MEDICAMENTOS (Marque con una X el o los medicamentos sospechososen la columna S)
S

MEDICAMENTOS

DOSIS / FRECUENCIA/VIA DE
ADMINISTRACIÓN

INDICACIÓN O MOTIVO DE LA
PRESCRIPCIÓN

FECHA INICIO

FECHA
FINALIZACIÓN

4. OTROS DIAGNOSTICOS YOBSERVACIONES ADICIONALES
(Por ejemplo: registro sanitario, número de lote, fecha de vencimiento, características físicas del producto, peso del paciente, falla renal, falla hepática, embarazo, otrosantecedentes del paciente, respuesta al retiro del medicamento, a la reexposición y cualquier otra información que se considere pertinente)

5. IDENTIFICACIÓN DEL REPORTANTE
REPORTANTE

PROFESIÓN...