INVIMA

ASEGURAMIENTO SANITARIO

REGISTROS SANITARIOS Y TRAMITES ASOCIADOS

FORMATO ÚNICO DE ALIMENTOS REGISTROS SANITARIOS (Decreto 3075 de 1997)
Código: ASS-RSA-FM002

Versión: 01

Fecha de Emisión:04/05/2015

FORMULARIO DE INFORMACION BASICA
(Obligatoria para todos los trámites)
No diligencie los espacios sombreados
Presente su documentación sin tachaduras ni enmendaduras, legajada y foliada(numerada). en carpeta blanca.
Diligencie los formularios con letra clara y legible con tinta de color negro, en computador o máquina de escribir.
Verifique la normatividad sanitaria aplicable a suproducto.
ALLEGAR INFORMACIÓN TECNICA EN FISICO Y EN MEDIO MAGNETICO FORMATO WORD (CD )

RECUERDE: Antes de diligenciar el formulario verificar el Instructivo de trámites, aclarando que si no estandiligenciados
los formularios en su totalidad no es posible radicar el trámite

1. DATOS GENERALES DEL TITULAR
Juan Camilo Castañeda Botero

Nombre o razón social:

1.121.929.982 - 6

Nit:
Calle 23 No. 19D -09

Dirección:

Meta

Departamento:
Propietario:

Colombia

Pais:

Representante Legal:

x

Juan Camilo Castañeda Botero

Nombre

jccb1995@hotmail.com

Email (26):

1.121.929.982

Cédula deCiudadanía: (1)

Calle 23 No. 19D - 09

Dirección para notificación:

Ciudad:

Villavicencio

Teléfono(s):

3143380569

2. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA TRANSACCION BANCARIA

(2)

Ingrid Yanneth Gomez SaenzNombre o razón social:
Cl 38 18A - 226 P-2

Dirección:

Villavicencio

Ciudad:

Cartagena

Ciudad:

52.311.948

Documento de identidad (1)
Teléfono(s):
Valor ($):

Código de tarifa (3)
Recibo de pagooriginal o soporte de pago:

SI

NO X

Si existe cesión por derechos de uso de una tasa (tarifa) que no figure a nombre del titular declarado, adjunte el documento
soporte que lo sustente:

SI

NO XFolios

Autorización de uso de la tasa (tarifa) de un tercero al titular:

3. TIPO DE TRAMITE:
A

Registro Sanitario nuevo

a
Autorización!A1

R

Renovación del Registro Sanitario

d

Desglose de...