Invima

ASEGURAMIENTO SANITARIO

REGISTROS SANITARIOS Y TRAMITES ASOCIADOS

FORMATO ÚNICO DE ALIMENTOS PERMISO SANITARIO Decreto 4444 de 2005
Versión: 00

Código: ASS-RSA-FM005

Fecha de Emisión: 01/04/2015INFORMACIÓN BÁSICA
(Obligatoria para todos los trámites)
No diligencie los espacios sombreados, Presente su documentación sin tachaduras ni enmendaduras, legajada y foliada
(numerada), en carpetablanca. Diligencie los formularios con letra clara y legible, con tinta de color negro, en computador o
máquina de escribir. Verifique la normatividad sanitaria aplicable a su producto y Dec. 4444 de2005.
RECUERDE: Antes de diligenciar el formulario verificar el Instructivo de trámites para que pueda diligenciar
completamente el formulario exigido por disposición legal (Decreto 4444 de 2005 Artículo4º)

1. DATOS GENERALES DEL TITULAR
Nombre o razón social:
Nit o Cédula de Ciudadanía:
Dirección:

Ciudad:

Departamento:

País:

Propietario:

Representante legal:

Nombre del representante legal:Documento Identidad (1)
Dirección para notificación:

Ciudad/ Dpto.:

Email (18):

Teléfono(s):

2. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA TRANSACCIÓN BANCARIA

(2)

Nombre o razón social:
Dirección:

Cédula deciudadanía (1)

Ciudad:

Teléfono(s):

Código de tarifa (3)

Valor ($):

Recibo de pago original o soporte de pago:

SI

NO

Si existe cesión por derechos de uso de una tasa (tarifa) que no figure anombre del titular declarado,
adjunte la autorización de uso de la tasa (tarifa) de un tercero al titular del permiso sanitario

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REGISTROS SANITARIOS Y TRAMITES ASOCIADOS

FORMATO ÚNICO DE ALIMENTOS PERMISO SANITARIO Decreto 4444 de 2005
Código: ASS-RSA-FM005Versión: 00

Fecha de Emisión: 01/04/2015

3. TIPO DE TRAMITE:
Expe. permiso'!A1
Permiso sanitario

Desglose!A1
Desglose

FORMULARIO
Modificación
MODIFICACION'!A1

PerdidaPérdida
de Fuerza
de...