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Fecha___/___/___

Notificación de Riesgos Laborales
Yo,_______________________ portador de la cedula de identidad N__________ hago costar que en mi ingreso como trabajador de laempresa________________________, fui advertido e informado sobre los riesgos a los cuales estaré expuesto durante mi periodo de permanencia en el trabajo, en conformidad con lo establecido en el articulo 56 numeral3 y 4, parágrafo primero de LOPCYMAT. Así mismo fui informado de cómo prevenir y minimizar los riesgos que pudieran ocasionar lesiones y enfermedades ocupacionales durante el trabajo, actuando deacuerdo a las normas y procedimientos seguros de trabajo, así como usando los equipos de protección personal suministrados por la empresa
RIESGO
CONSECUENCIA
MEDIDA PRENTIVA O CORRECTIVA__________________
Trabajador Huella pulgar derechoC.I:

Representante legal de la empresa
Nombre _______________________________. C.I _________________
Firma _______________


FORMA: NR –OO(ENERO/2013)

DECLARACION DE RUTAS DE ACCESODATOS DEL TRABAJADOR
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Sexo
M F

C.I
Fecha Nacimiento
Edad
Fecha Ingreso
Cargo

DIRECCIÓN DE HABITACION PRINCIPALAv/Calle/Esq
Edf/Casa
Urb.
Estado
Ciudad


Localidad
Municipio
Parroquia
N Habitación
N Oficina


N Celular
Correo Electrónico

INSTRUCCIONES
Describa claramente con mínimos de detalleslas vías y/o unidades de transporte que usted debe tomar para acceder a la empresa__________________________ y de regreso a su casa únicamente, no incluir la ruta desde o hasta su lugar de estudio uotros destinos.
OPCION 1 (RUTA PRINCIPAL) IDA+ RETORNO




OPCION 2 (RUTA ALTERNA) IDA+ RETORNO




GRAFIQUE LAS VIAS QUE TOMA EN CADA UNA DE LAS OPCIONES TAL CUAL LAS DESCRIBE EN EL PUNTO...