Isapres

Objetivos

Definir las funciones de las ISAPRES

Describir las atribuciones de la institución

Describir la organización de la institución

Describir normas que rigen su funcionamiento, organización y relación con otras instituciones

Describir plantas de personal y disposiciones generales

Identificar las relaciones con las demás instituciones que conforman elMINSAL

Identificar cambios relevantes que sufrió la institución con la reforma de salud

Aspecto controversial

Introducción

ISAPRES son instituciones que relevan al Estado de las funciones que pueden ser cumplidas por particulares y funcionan a través de un sistema de competencia.

Las personas en base a un sistema de seguros, quedan bajo su protección y cuentan confinanciamiento para sus gastos de salud (obtenidos por la vía de un prepago o cotización periódica)

Funciones

Recibir la cotización obligatoria previsional de sus afiliados. (Que han optado a ella libremente)

Otorgar servicio de financiamiento. (De prestaciones de salud a la población chilena. Hoy es un 18% de la población)

Permitir la expansión de la actividad médica privada y elauge de la inversión en clínicas, centros médicos y laboratorios.

Coordinar tareas de promoción, protección y permitir acceso a la salud.

Financiamiento de licencias médicas y servicios de salud. Esto a través de cotizaciones.

(Las prestaciones de salud se entregan a través del financiamiento de las mismas mediante la contratación de servicios médicos financiados por lasISAPRES)

Atribuciones

Rechazar licencias médicas

No aceptar cotizaciones por enfermedades preexistentes no declaradas. (Ya que al firmar el contrato en que se está afiliando se deben declarar todas las enfermedades, cirugías, embarazos, secuelas de accidentes, malformaciones, etc. Tanto de aquel que está firmando en contrato como de sus beneficiarios)

No cubrir hospitalizaciones oatenciones de urgencia. (Si hay hospitalizaciones programas se debe avisar a la ISAPRE, si no se avisa no se cubre. Y si son hospitalizaciones o atenciones de urgencia se debe avisar en las próximas 48 horas de ocurrido el evento)

Sólo pueden “desafiliar” por incumplimiento de contrato. (Si es por cesantía está la posibilidad de cambiarse a un plan más barato o simplemente desafiliarse)Pero no pueden rechazar a ninguna persona que desee y pueda afiliarse.

Organización de las ISAPRES.

Las ISAPRES se organizan en:

ISAPRES abiertas

La afiliación y planes de salud son de oferta pública

ISAPRES cerradas

Estas Instituciones están ligadas, por propiedad y finalidad, a una empresa o a un grupo de empresas.

Por lo general, se originan en los sistemas de bienestary tienen como principal mercado a la población de trabajadores de esa empresa y sus familiares.

El financiamiento de estas ISAPRES contempla la cotización de los trabajadores, también pudiendo incluir algún tipo de subsidio por parte de las empresas matrices.

ORGANIZACIÓN INTERNA DE LAS ISAPRES

Afiliación: A través de la suscripción de un contrato privado individual (a mayor ingresomayor beneficio)

Beneficiarios: Cotizantes (quienes pagan una cuota mensual o periódica de acuerdo con los acuerdos suscritos). Cargas legales y cargas médicas

Cotización: Cotizaciones en base a un plan pactado (pagos mensuales o periódicos)

Cobertura: Prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, son diferentes según cotización. Tienen la obligatoriedad de otorgar al menos un 25%de o pactado en el plan o lo que bonifica FONASA

Modalidad de atención: Las atenciones pueden ser a través de la modalidad prestadores en convenio (cerrados) o preferentes, libre elección y con sistema de reembolso.

Plan de Libre elección: el beneficiario se atiende con el profesional o establecimiento de su elección, el que extiende una boleta o factura que es reembolsada por la ISAPRE...