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FORMATO
N° 1

DECLARACION JURADA DE DATOS

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La Superintendencia Nacional de Administración Tributaria tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso dedetectarse que se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que correspondan.

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
MARTINEZ
MARTINEZ
YUASI , DANIEL
EDAD
ESTADO CIVIL
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
17
SOLTERO
PAIS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
DIA
MES
AÑO


PERU
HUANUCO
LEONCIOPRADO
RUPA RUPA
15
03
1997
SEXO
DOCUMENTOS
F
M
TIPO DOC
N° DOCUMENTO
N° RUC
N° BREVETE


DNI
76064009





PASAPORTE






PARTIDA NAC




TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO
CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL
TELEFONO FIJO
CELULAR
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO


995280491
MARTINEZ0315@HOTMAIL.COM
TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA
CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONALTELEFONO FIJO
CELULAR
NOMBRE DEL FAMILIAR


961993041
ROSA ORTEGA ESPIRITU
DOMICILIO RENIEC (*)
TIPO DE VIA (**)
NOMBRE DE VIA
N° DE VIA
DEPARTAMENTO
INTERIOR
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA










TIPO DE ZONA (**)
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO






DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)
NOMBRE DE VIA
N° DE VIADEPARTAMENTO
INTERIOR
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA
JESUS ALVERTO PAEZ (5 DE NOVIEMBRE)



A
11



TIPO DE ZONA
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO



HUANUCO
LEONCIO PRADO
RUPA RUPA

(*) será tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla según anexo adjunto
2. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivelacadémico máximo que haya obtenido)


TIPO FORMACION

NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO (***)
CICLO
AÑO DE TERMINO
ESPECIALIDAD O
PROG. ACADÉMICO
CENTRO DE ESTUDIOS
UNIVERSITARIA

3

CONTABILADAD
ULADECH—SEDE TINGO MARIA
TECNICA





SECUNDARIA






MÉRITO OBTENIDO

NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO
TERCIO SUPERIOR
QUINTO SUPERIOR
OTROS (detalle)
UNIVERSITARIA


X
TECNICAINFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL
NRO. COLEGIATURA
CONDICIÓN
A LA FECHA (1)



(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestría, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCIÓN
INSTITUCIÓN CERTIFICADORA
FECHA CERTIFICACIÓN
(MES) / (AÑO)
Estudio en la universidad católica Ángeles Chimbote







3.CAPACITACIÓN OBLIGATORIA REQUERIDA – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.

INICIO
(dd/mm/aa)
FIN
(dd/mm/aa)
HORAS LECTIVAS
CURSO /EVENTO
ENTIDAD



























4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria

CONOCIMIENTO
1.
2.
3.


(***) Ver tabla según anexo adjunto5. CONOCIMIENTOS INFORMÁTICOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria


CONOCIMIENTOS
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1.



2.



3.



4.





6. IDIOMAS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel máximo alcanzado)

IDIOMA
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1. ingles
x


2.



3.7. EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área: VENTAS
Cargo: VENDEDOR
Tiempo de servicios:
Un año
Funciones: VENDER
Inicio: (mes y año): / /

Fin: (mes y año): / /
Modalidad de contratación:
Motivo de Retiro:
Remuneración o
Retribución: S/.
Nombre y cargo del Jefe:
Teléfono...