Isoinmunizacion

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REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73(4): 286 - 289

Cartas al Editor Chile: ¿Amniocentesis seriada ó Vmax de la arteria cerebral media (ACM), en el manejo de la embarazada en riesgo de enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización Rh?
En el N° 4, Vol LXXII, 2007 de nuestra revista, los Drs. Vargas y Carvajal (1), exponen las ventajas de la medición de Vmax ACM por Doppler sobre laamniocentesis seriada en el manejo de la enfermedad hemolítica perinatal (EHP) por isoinmunización Rh. Al respecto, nos parece necesario hacer algunas reflexiones y precisiones antes de que se generalice esta modalidad de manejo en nuestro país. 1. Epidemiología: Varias condiciones epidemiológicas hacen que esta patología ha ido paulatina y sostenidamente disminuyendo en nuestro país: a. laimplementación de la inmunizacion post parto con IgG anti D a las embarazadas Rh (-) no sensibilizadas con recién nacidos Rh (+) y Coombs directo negativo. b. conocimiento y difusión de las prácticas que aumentan el riesgo de inmunización en la embarazada Rh (-) no sensibilizada, para así evitarlas (p.ej: extracción manual de placenta, exprimir el cordón en forma retrógrada luego de la ligadura de éste,etc.) o para administrar profilaxis (amniocentesis, metrorragia, etc.). c. la disminución del número de embarazos por mujer, disminuyendo con ello la presentación de formas más graves de enfermedad en embarazos sucesivos, sumado al éxito en el tratamiento de los pacientes afectados. Como ejemplo, en nuestro centro asistencial con 6300 partos anuales, no hemos necesitado efectuar transfusionesintrauterinas (TIUs) por isominmunización Rh en los últimos dos años. d. el impacto de las políticas de planificación familiar, disminuyendo el número de embarazos no deseados y el aborto provocado en embarazadas Rh (-) en riesgo de sensibilización. 2. Realidad nacional: Chile no posee un sistema claramente estructurado para el control y tratamiento de las embarazadas en riesgo de esta condición. Noexisten centros referenciales definidos por el MINSAL, como lo es para las patologías AUGE, que asuman estas pacientes, de manera que, en la realidad, son manejadas y controladas por diferentes especialistas, con a su vez diferentes capacidades y capacitación en esta patología. Por este motivo, las recomendaciones pueden tener consecuencias adversas si no son correctamente valoradas. Puede serdesaconsejable que se proponga un “reemplazo” de una técnica por otra, cuando ésta no está totalmente validada. 3. Guías clínicas: Las Guías Perinatales del MINSAL, actualmente vigentes (2), en un intento de entregar los estándares mínimos, mantiene el manejo basado en los títulos de aglutininas para las pacientes sensibilizadas intraembarazo y la espectrofotometría en las sensibilizadas pre-embarazo o enaquellas sensibilizadas intraembarazo que alcanzan títulos mayores a 1:32. Asimismo se debe recordar que la mayoría de los artículos que comentan el uso actual de Vmax, explicitan que se trata de pacientes con títulos de Coombs mayores o iguales a 1:64. 4. Espectrofotometría de bilirrubina en líquido amniótico: Es una técnica que fácilmente puede ser implementada a lo largo de todo el país puesrequiere de: a. una muestra de líquido amniótico no contaminado con sangre o meconio. b. una centrífuga para centrifugar el líquido amniótico. c. un espectrofotómetro. d. papel semilogarítmico. e. una curva donde trasladar el valor encontrado (de Liley o Quennan) y conocer adecuadamente la edad gestacional para una interpretación adecuada de la zona de riesgo. A propósito, señalar dos frases de K.Moise en un reciente artículo sobre el tema (3): “... después de las 35 semanas de gestación, parece existir una alta proporción de falsos positivos en la detección de anemia fetal. Por ello, avanzada la gestación,

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una Vmax normal puede ser seguida con mediciones seriadas. Si se encuentra un valor elevado, se debe realizar una amniocentesis para efectuar ∆DO450 y...