isquemia mesenterica

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA Y CRONICA:
DIAGNOSTICO ANGIOGRAFICO Y TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Ramón J. Gomes Marques

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA:

En los primeros intentos terapéuticos de la isquemia mesentérica con cirugía fue la extirpación del intestino infartado. En 1951 Klass fue el primer cirujano en intentar restaurar la circulación arterial para salvar al intestino,realizando la primera embolectomía de la arteria mesentérica superior por una isquemia mesentérica aguda.
En 1958 Shaw y Maynard publicaron el primer artículo de una tromboendarterectomía con éxito en el tratamiento de la oclusión trombótica aguda de la arteria mesentérica superior, pero seguía presentando una alta mortalidad que era entre el 70 y el 90 %.
Aakhus fue el primer defensor de laangiografía como medio de diagnóstico de la enfermedad oclusiva mesentérica con el propósito de evitar el infarto intestinal.
El uso temprano de la angiografía se practicó en forma masiva en principios de 1970 , de la mano de Boley y de Clark . Utilizando ésta metodología se logró disminuir la mortalidad al 50%. El retraso en el diagnóstico sigue siendo el mayor obstáculo para disminuir la morbimortalidad.
Por lo tanto se remarca que el diagnóstico temprano, el manejo efectivo y el tratamiento oportuno reducen significativamente la tasa de mortalidad; por el contrario cuando presenta compromiso vascular prolongado con infarto intestinal extenso, se observa una mayor tasa de muerte .
La angiografía es importante en el diagnóstico diferencial entre isquemia oclusiva y la no oclusiva, debidoa que los tratamientos de ambos difieren.
El estudio angiográfico puede mostrar el sitio y la naturaleza de la oclusión, el lecho vascular distal y las venas mesentéricas . También es importante para que el cirujano planifique la estrategia quirúrgica que deberá seguir en caso de requerir tratamiento agresivo, en especial para identificar los lugares adecuados para la anastomosis próximal si senecesita una derivación.

Técnica Angiográfica

El paciente debe tener ayuno de 8 horas, no recibir anticoagulantes, tener evaluación de la función renal con urea y creatinina para tomar las medidas nefroprotectoras en caso de creatinina mayor a 1,5 mg%, evaluar antecedentes alérgicos o anafilactoides para medicar con corticoides y antihistamínicos antes del procedimiento o evaluación pormédico alergista. Se administra antiespasmódico (Hioscina) intravenoso previo al estudio para disminuir el peristaltismo y mejorar la calidad de las imágenes.
El abordaje de preferencia es la arteria femoral por punción retrógrada con técnica de Seldinger, también están descriptas la vía humeral, axilar y mas recientemente la radial . Se coloca introductor 5 french y se utilizan catéteres preformadostipo Simmons, cobra, mamario, etc; para opacificar selectivamente las arterias esplácnicas. El primer vaso a cateterizar es la arteria mesentérica inferior debido a que si la postergamos para lo último, su visualización sería muy dificultosa por la presencia de contraste en uréteres y vejiga. Un detalle importante es que el paciente no tenga bario en su intestino por haberse realizado estudioscontrastados recientes.
Se cateterizan selectivamente las siguientes arterias ramas de la aorta:
1. El tronco celíaco: nace de la cara anterior de la aorta a nivel de D12-L1, mide 5-15 mm de diámetro y se trifurca en arteria hepática común, arteria esplénica y arteria coronaria estomáquica (fig 1 y 2)


Fig 1: esquema del tronco celiaco y sus ramas



Fig 2: angiografía normal deltronco celiaco (frente)

2. Arteria mesentérica superior: nace 1 a 2 cm por debajo del tronco celíaco, de la cara anterior de la aorta, a nivel D12-L2, mide 6-16 mm de diámetro originando ramas yeyuno-ileales y cólicas derecha (figura 3 y 4)



Fig 3: esquema de arteria mesentérica superior
y sus ramas.



Fig 4: angiografía normal de A. mesentérica superior.




3. Arteria...