ISSTE

DIRECCIÓN MÉDICA
SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN Y ATENCIÓN HOSPITALARIA
CEDULA DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atención
Consulta General, Familiar y Especializada
Nombre (s) de quien elaboró el Expediente Clínico: ____________________________________
Fecha de la evaluación: ______________________ Servicio: ____________________________
1. Datos de laUnidad Médica
1.1 Razón Social del Establecimiento
1.2 Nombre de la Unidad Médica
1.3 Domicilio
1.4 Delegación

Cumple

Valor
1
1
1
1

Sub Total
2. Ficha de Identificación

Cumple

2.1 Nombre del paciente
2.2 Edad
2.3 Sexo
2.4 No. de expediente
2.5 No. de Cama
2.6 Servicio

Valor
1
1
1
1
1
1

Sub Total
3. Evaluación Administrativa
3.1 Presentación
3.2 Orden delexpediente
3.3 Legibilidad

Cumple

Valor
1
1
1

Sub Total
Cumple

4. Historia Clínica

Valor
2
3
3
3
3
3

4.1 Fecha y Hora de Elaboración
4.2 Signos Vitales
4.3 Antecedentes heredo familiares, personales pat. y no patológicos
4.4 Padecimiento actual
4.5 Interrogatorio por aparatos y sistemas
4.6 Exploración física (habitus exterior, datos de cabeza, cuello, tórax,abdomen, miembros y genitales)
4.7 Resultados previos y actuales de aux. de diagnóstico
4.8 Terapéutica empleada y resultados obtenidos
4.9 Diagnóstico o problemas clínicos
4.10 Nombre y Firma del médico

3
3
3
3
Sub Total

5. Nota de evolución
5.1 Fecha y hora de elaboración
5.2 Evolución y actualización del cuadro clínico
5.3 Signos vitales
5.4 Resultados de estudios de los serviciosde auxiliares de diagnóstico
5.5 Diagnósticos
5.6 Tratamiento e indicaciones médicas (dosis, vía y periodicidad)
5.7 Nombre y firma del médico responsable

Cumple

Valor
1
3
3
2
3
3
2

Sub Total
6. Otras Notas Médicas
6.1 Nota de interconsulta
6.2 Nota de licencia médica
6.3 Nota de valoración por accidente de trabajo

1

NA*
1
1
1

Cumple

Valor
1
1
1

1
16.4 Nombre y Firma del Médico Tratante
6.5 Consentimiento Informado

1
1
Sub Total

7. Hoja de referencia
7.1 Nombre del paciente, edad, sexo y cédula de identificación
7.2 Fecha y Hora
7.3 Establecimiento emisor y receptor
7.4 Resumen clínico (motivo de envío, impresión diagnóstica y
terapéutica empleada si la hubo)
7.5 Nombre y firma del médico responsable

NA*
1
1
1
1Cumple

Valor
1
1
1
1
1

1
Sub Total

Gran Total:
*Si en el numeral 6 OTRAS NOTAS MÉDICAS evalúa con NA deberá dar el valor de 1 a cada renglón y
en el numeral 7 HOJA DE REFERENCIA, evalúa conceptos con NA (No Aplica) deberá dar el valor de 5
a todo el numeral, para no afectar la evaluación total.
8.- EVALUACIÓN
No.
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL

CALIFICACIÓN
De 0 a 4
De 0 a 6
De 0a 3
De 0 a 29
De 0 a 17
De 0 a 5
De 0 a 5
69

El reporte de la evaluación deberá hacerse informando el porcentaje de cumplimiento, tomando en cuenta
que 69 (sesenta y nueve) puntos es el cien por ciento.
11.- RESPONSABLES DE LA EVALUACIÓN
Presidente del Comité de Evaluación del Expediente Clínico
Secretario del Comité de Evaluación del Expediente Clínico
1er Vocal del Comité deEvaluación del Expediente Clínico
Cada Cédula evaluada, deberá contener nombre y firma de los responsables de la evaluación y el reporte de
todas las Cédulas evaluadas, deberá ser enviado en el Formato de Evaluación de la Calidad de la
Atención a través del Expediente Clínico por cada Servicio a la Subdirección de Regulación y Atención
Hospitalaria los primeros 5 días de cada mes.

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DIRECCIÓNMÉDICA
SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN Y ATENCIÓN HOSPITALARIA
CEDULA DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Segundo y Tercer Nivel de Atención
Urgencias
Nombre (s) de quien elaboró el Expediente Clínico: _______________________________________
Fecha de la evaluación: _________________________________
1. Datos de la Unidad Médica
1.1 Razón Social del Establecimiento
1.2 Nombre de la Unidad...