Istoria clinica

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

ÁREA A ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA

DRA. MARÍA DE JESÚS DÍAZ RODRÍGUEZ
PROPEDÉUTICA CLÍNICA

“HISTORIA CLÍNICA”
RÍOS MÉNDEZ MARÍA GUADALUPE”

2DO SEMESTRE; GRUPO 2

JULIO-DICIEMBRE 2011




I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1. NOMBRE: Jesús Alfonso Falcón Coiffier
2. SEXO: masculino
3. EDAD: 19 años4. FECHA DE NACIMIENTO: 19/ agosto/ 1992
5. LUGAR DE NACIMIENTO: Pachuca Hidalgo
6. LUGAR DE RESIDENCIA: Pachuca Hidalgo
7. ESTADO CIVIL: soltero
8. ESCOLARIDAD: universitario, cursa el 2do semestre de odontología
9. OCUPACIÓN: estudiante universitario
10. RELIGIÓN: cristiano
11. NOMBRE DEL RESPONSABLE: María del Jesús Coiffier Juárez
12. NACIONALIDAD: mexicano
13. FECHA DE INICIO DEELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA: 22/agosto/2011













II.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

PADRE: 58 años de edad/ finado

MADRE: 45 años de edad aparentemente sana

HERMANOS: hermano de 21 años de edad/ aparentemente sano

ABUELO PATERNO: finado/ falleció a los 41 años de edad por accidente.

ABUELA PATERNA: 81 años de edad, padece osteoporosis e hipertensiónABUELO MATERNO: 69 años de edad, padece de hipertensión, en el 2006 fue operado de una aneurisma.

ABUELA MATERNA: 67 años de edad padece de hipertensión y diabetes

TIOS: tío materno de 47 años de edad padece diabetes e hipertensión.








 Niega enfermedades tumorales y hemorrágicas, C.A.









III.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 ALIMENTACIÓN:
Enel desayuno ingiere un litro de jugo, una quesadilla, dos manzanas y otra fruta.
En la comida ingiere sopa de pasta, guisado y agua.
En la cena consume tacos o cualquier antojito
En la semana consume 7 veces carne, 2 veces huevo, 7 veces leche y 7 veces verdura y fruta.

 HABITACIÓN:
Su casa está construida de cimientos, varilla, block, cemento y loseta. Consta de 2 habitaciones, compartehabitación con su hermano. Su casa tiene aproximadamente 5 ventanas.
Tiene instalaciones de luz, agua, teléfono e internet

 DRENAJE O LUGAR DE EXCRETAS:
Cuenta con un baño, con drenaje y alcantarillado.

 AGUA DE INGESTA:
Consume agua potable

 HÁBITOS HIGIÉNICOS:
Se baña diario todas las mañanas, se cambia diario de ropa limpia, se lava los dientes de 3 a 4 veces al día. Se lavalas manos antes ingerir alimento y después de ir al baño.

 INMUNIZACIONES:
En la infancia tubo todas sus vacunas (tuberculosis, poliomielitis, tétanos y anti sarampión)






IV.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 En la infancia el paciente padeció sarampión, hepatitis B y varicela.
 Padecía de amigdalitis frecuentemente, y eran a acompañadas de dolor y fiebre. Fue operado deamigdalitis
 El paciente fuma desde los 17 años de edad, fuma ocasionalmente.
 El paciente ingiere bebidas alcohólicas desde los 13 años de edad, ingiere alcohol todos los fines de Semana.


• Niega paludismo, tifoidea, disentéricos, hemorrágicos, fimicos pulmonares, diabetes, tumores, traumáticos, enfermedades venéreas.


V.-PADECIMIENTO ACTUAL

• padece de cervicales rectificadasVI.-INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

• Aparato digestivo: presenta gastritis y colitis
• Aparato Respiratorio: No hay padecimiento/signos
• Aparato urinario: diuresis (normal)
• Sistema Nervioso: dolor en oído izquierdo cuando el ruido es muy intenso
• Sistema musculo esquelético: sin alteraciones/ puede mover con soltura todas las partes de su cuerpo.




VII.-EXPLORACIÓNFÍSICA

INSPECCION GENERAL
a) Signos vitales
 Tensión Arterial: 120-40
 Pulso: 76 por minuto
 Frecuencia cardiaca: 76 por minuto
 Temperatura: 36.5°
b) Peso: 77 Kg
c) Talla: 87 cm, 3cm a bajo de medición reglamentaria
d) Estatura: 1.82 mts

FENOTIPO:
Masculino, Edad igual a la cronológica, Complexión fuerte, Biotipo normalineo, Actitud libremente escogida, postura correcta,...